Държавен вестник, бр. 3, 2005 г., стр. 7

Б Р О Й  3
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  7
Приложение № 4
към чл. 8, ал. 1
ТП на НОИ гр. ...........
ДО ДИРЕКТОРА
Вх. № ........./........20 ... г.
НА РАЙОННОТО/
Длъжностно лице,
СТОЛИЧНОТО
приело документите:
УПРАВЛЕНИЕ
.........................................
“СОЦИАЛНО
(име, фамилия, подпис
ОСИГУРЯВАНЕ”
и печат)
ГР. .................… … … … … … … … …
МОЛБА ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ГАРАНТИРАНО
ВЗЕМАНЕ
От .................................................... , ЕГН/ЛНЧ: .........,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................, общ. ................,
област ................, ж.к. ................, бул./ул. .................,
................. № ....., бл. ....., вх. ....., ет. ....., ап. .....,
тел. ................
лична карта № ................, издадена на .................,
от МВР—гр. .....................
Гражданство: ...................
Господин Директор,
Моля да ми бъде отпуснато гарантирано взе-
мане по Закона за гарантираните вземания на
работниците и служителите при несъстоятелност
на работодателя. Във връзка с това
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
Работя/работил/а съм при работодател:
............................................................................................
(пълно или съкратено наименование на работодателя)
От ................... д. .............. м. ............. г.
На длъжност ..................................................................
Прекратено трудово правоотношение от ........ д.
........ м. 20 .... г., по чл. ......, ал. ......, т. ...... от КТ
Към момента на началната дата на неплатежоспо-
собността, съответно свръхзадължеността, посо-
чена в съдебното решение за откриване на произ-
водството по несъстоятелност на работодателя,
притежавам/не притежавам следните качества (не-
вярното се зачертава):
1. съдружник в търговското дружество ... ДА/НЕ
2. член на органите за управление и контрол на
търговеца ... ДА/НЕ
3. съпруг/съпруга на лице по т. 1 или 2 ... ДА/НЕ
4. роднина по права линия на лице по т. 1 или 2 ...
ДА/НЕ
Притежавах качествата по т. ... от ...... д ...... м  ...... г.;
до ...... д ...... м  ...... г.
Известно ми е, че за неверни данни нося наказа-
телна отговорност по реда на чл. 313 от Наказа-
телния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Справка за размера на начислените, но неизпла-
тени трудови възнаграждения и парични обезще-
тения.
2. Лична карта (за справка) или копие от нея, ко-
гато молбата декларация се подава по пощата.
3. Копие от документ, удостоверяващ номера
на банковата сметка, по която ще се преведе
сумата.
4. ........................................................................................
Сумата да ми бъде преведена по:
№ на сметка ......................... Банка .......................
Банков код ...........................
Дата ................ 20 ... г.
Гр. ................
Декларатор:..................
(подпис)
Приложение № 5
към чл. 17
Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я
НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
РАЙОННО/СТОЛИЧНО УПРАВЛЕНИЕ
“СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ”
гр. .................................
п. к. ........... , ул. ............................................. № ....,
тел.  ........... , факс ........... , e-mail ........... @.nssi.bg .....
Изх. № .......... /............. г.
ДО
......................................
(наименование на
работодателя)
С П Р А В К А
за размера на изплатените гарантирани
вземания, внесените задължителни осигурител-
ни вноски, данъци и запори
на .....................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............., работник/служител във фирма
№
Наимено-
месец ........ месец ........ месец ........ общо
вание
г. ............... г. ............... г. ...............
1
2
3
4
5
1.
Отпуснато
гарантирано
вземане—общо
в т.ч.:
1.1. Трудово въз-
награждение
1.2. Обезщетение
по КТ
1.3. Обезщетение
по чл. 40,
ал. 4 от КСО
2.
Осигурител-
ни вноски за
сметка на
лицето—
общо:
в т.ч. за:
2.1. ДОО
2.2. ДЗПО
2.3. НЗОК
3.
ДОД
4.
Запори
5.
Изплатена
сума:
6.
Осигурител-
ни вноски за
сметка на
работодате-
ля—общо
в т.ч. за:
6.1. ДОО
6.2. ДЗПО
6.3. НЗОК
ИЗГОТВИЛ: .......................................
(име, фамилия, длъжност
и подпис)
ГЛАВЕН СЧЕТО-
ДИРЕКТОР:
ВОДИТЕЛ:
(подпис)
(подпис и печат)
68427