Държавен вестник, бр. 107, 2003 г., стр. 68

С Т Р .  68
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  107
Приложение № 3
към чл. 10, ал. 2
МЕДИЦИНСКО СВИДЕТЕЛСТВО
№ ........................
от ......................... 200 ... г.
за здравословно състояние, проведени медицински
изследвания и специални нужди на детето
Имена на детето:
ЕГН:
Пол:
Дата на раждане:
Място на раждане:
Към настоящия момент детето се отглежда в:
—специализирана институция ............................................
.....................................................................................................
(наименование на специализираната институция)
—приемно семейство............................................................
.....................................................................................................
(имена, адрес)
—при родителите си .............................................................
.....................................................................................................
(имена, адрес)
—при други лица ....................................................................
.....................................................................................................
(имена, адрес, в какво качество)
Къде е живяло детето от раждането до този момент:
—в болница ........................................ от .......... до ............
(наименование на
болницата)
—при родителите си
от .......... до ............
—в специализирана институция ........................................
.....................................................................................................
(наименование на специализираната институция)
от .......... до ............
—в приемно семейство
от .......... до ............
—при други лица
от .......... до ............
Детето е родено от ........................ (поредна бременност)
нормално протекла или .......................................................
опишете усложненията:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Механизъм на раждане:
Тегло при
Към датата
раждане ............ кг
на доклада ............ кг
Дължина при
Към датата
раждане ............ см
на доклада ............ см
Фамилна обремененост на детето: ...................................
.....................................................................................................
APGAR:
(показатели от 0 т. до 2 т.) .............
—сърдечна честота: ..............................................................
—цвят на кожата:
..............................................................
—дишане:
..............................................................
—мускулен тонус:
..............................................................
—рефлекторна
..............................................................
възбудимост:
Обща клинична оценка: .......................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Изследване: трансфонтанална ехография (дата и годи-
на) ..............................................................................................
Резултати: ................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Първо захранване на детето: ..............................................
Вид на храненето:
естествено
изкуствено
смесено
Алергии към храни и медикаменти: ................................
.....................................................................................................
Ваксинации:
Хепатит В—дата на ваксиниране ......................................
.....................................................................................................
БЦЖ—дати на ваксиниране и реваксиниране: .............
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Дифтерия—дати на ваксиниране и реваксиниране: .....
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Тетанус—дати на ваксиниране и реваксиниране ..........
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Коклюш—дати на ваксиниране и реваксиниране ........
.....................................................................................................
Полиомиелит—дати на ваксиниране и реваксиниране
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Морбили—дати на ваксиниране и реваксиниране .......
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Рубеола—дати на ваксиниране и реваксиниране ..........
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Паротит—дати на ваксиниране и реваксиниране.........
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Дифтерия, тетанус—дати на реваксиниране ..................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Манту—проба и дати на реваксиниране (БЦЖ) ..........
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Тетанус, дифтерия—дати на реваксиниране ..................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Други имунизации: ................................................................
Дата на ваксиниране: ...........................................................
Ако детето не е ваксинирано срещу някое от изброени-
те по-горе заболявания или други заболявания, да се
посочат причините за това: ................................................
.....................................................................................................
Боледувало ли е детето от някое от изброените обичай-
ни детски заболявания: коклюш, дребна шарка, морби-
ли, рубеола, заушка и други, както и има ли усложнения
във връзка с тях:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Прекарани други заболявания, усложнения във връзка
с тях и резултати от направените
изследвания:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Туберкулоза: ...........................................................................
Конвулсии (гърчове—включително и температурни):
.....................................................................................................
ЕЕГ-(електроенцефалография) (дата): ...........................
Резултати: ................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Изследване: очни дъна (дата): ...........................................
Резултати: ................................................................................
.....................................................................................................