Държавен вестник, бр. 83, 2013 г., стр. 51

БРОЙ  83	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  51  
ДЕКЛАРИРАМ: 
1. Семейно положение: ………….....................................................................................................…………………………………
2. Съпруг(а): …...………………………………………………………..............................................….., ЕГН …...............……………………..
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………..................……………, община .............…………………., обл. ………………...............…….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта № …………………………, издадена на …………………….. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство: …………..............................…............................……………..
Осигурен ……………………………………………………............................….......... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ……………………………………............................……….. ДА/НЕ
Студент/ка, учащ/а в редовна форма на обучение .................... ДА/НЕ 
Семейство на роднини, близки или приемно семейство, 
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето .......................................................................... ДА/НЕ 
3. Деца, за които се иска помощта: 
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за 
раждане №/дата
Гражданство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
4. Детето/децата ми не е/са настанено/настанени за отглеждане в специализирана институция за деца, 
в социална услуга от резидентен тип, в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
на пълна държавна издръжка.
5. Отглеждам детето/децата си в страната.
6. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Прилагам следните документи: 
1. Копие от удостоверения за раждане на децата, за които се иска помощта.
2. Уверение от висшето училище за майката (осиновителката) студентка, записана в редовна форма 
на обучение (само в случаите на чл. 8в от Закона за семейни помощи за деца).
3. Копие от заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“/решение на съда за настаня­
ване на детето/децата в семейство на роднини, близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от 
Закона за закрила на детето (само в случаите по чл. 6а, ал. 5 от Закона за семейни помощи за деца).
4. Лична карта (за справка).
5. ........................................................... 
6. ........................................................... 
Желая сумата да ми бъде преведена по: 
	
касов път ........................................................................................ ДА/НЕ
	
банков път ………………………………................................................ ДА/НЕ
IBAN 
Банка .........................................................
Банков клон ..............................................
Дата ………….. 20 ... г.	
Декларатор: 1. ……………………...................……….
Гр. ……………....….....…..	
	
2. …………………………….................... 
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: .....................................…………………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата …………. 20 … г.
Гр. …………………….......