Държавен вестник, бр. 2, 2014 г., стр. 25

БРОЙ  2	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  25  
Полълва се от администрацията
УРН:
Попълва се от кандидата
1.
Да 
2.
Да 
3.
Да 
Попълва се от кандидата
1.
Да 
2.  Не съм бил регистриран в Държавен фонд „Земеделие“ под друг номер с това или друго име.
Да 
 име и фамилия
подпис 
печат
дата
Потвърждавам, че с подписването на заявлението приемам правилата на схемата, за която кандидатствам и 
ще осигурявам пълен и свободен достъп на служителите на Държавен фонд „Земеделие“ и 
оторизираните представители на Европейската Комисия за извършване на проверки на място.
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от НК, във връзка с чл.248а за предоставени от мен неверни данни и 
документи.
Нотариално заверено пълномощно на лицето в случай, че документите не се подават лично от кандидата.
Всички документи по т. 1 и 2 са представени на български език; в случаите, когато оригиналният документ е
изготвен на чужд език, той е придружен с превод на български език, извършен от заклет преводач,
а когато документът е официален по смисъла на Гражданския процесуален кодекс - е легализиран или с
апостил.
Секция Д Декларации
Задължавам се да  информирам Държавен фонд "Земеделие"в писмен вид за всички промени на данните от
секции А, Б и В.
Секция Г Общи документи към  заявлението
националното законодателство, издаден от компетентен  орган на съответната държава.
За лица, регистрирани в държава –членка на Европейския съюз – документ за актуална регистрация по 
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Долуподписаният/ата _________________________________________________________________________________
с ЕГН: _________________ в качеството ми на1__________________________________________________________________
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ СЪМ ЗАПОЗНАТ СЪС СЛЕДНОТО:
Държавен фонд „Земеделие“ – Разплащателна агенция (ДФЗ), е администратор на лични данни по 
смисъла на чл. 3 от Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД) и е вписан в Регистъра на админи-
страторите на лични данни под идентификационен номер 197214.
Държавен фонд „Земеделие“ обработва лични данни, събрани във връзка с кандидатстване и участие 
по програмите, схемите и мерките, прилагани от ДФЗ, във връзка със задълженията му по Закона за 
подпомагане на земеделските производители, наредбите, свързани с директните плащания на площ, 
Програмата за развитие на селските райони и наредбите, свързани с прилагането є, Оперативна про-
грама за развитие на сектор „Рибарство“, европейското законодателство и предвидени в други норма-
тивни актове дейности.
Информацията, предоставена на ДФЗ във връзка с кандидатстване и участие по схемите и мер-
ките, прилагани от ДФЗ, отнасяща се до кандидати, бенефициенти и/или упълномощени от тях 
лица, не се предоставя на трети лица освен при наличие на изрично съгласие и/или в предвидени 
в нормативен акт случаи.
Кандидатите/бенефициентите предоставят доброволно на ДФЗ следните категории лични данни: 
трите имена, ЕГН, адрес, данни от лична карта (паспортни данни), телефон, ел. поща, пол, както и 
допълнителни данни, необходими във връзка с участието по съответните схеми и мерки, прилагани 
от ДФЗ. В случай на упълномощаване за упълномощените лица ДФЗ обработва следните категории 
лични данни: трите имена, ЕГН, данни от лична карта (паспортни данни).
1 Посочва се качеството на деклариращия (кандидат/бенефициент/пълномощник), както и съответната 
схема или мярка, по която се кандидатства.