Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 21

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  21  
3. Към деня на настъпване на бременността и раждането лицето има/няма 12 месеца осигурителен 
стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.
На ........... 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива необходимия осигурителен стаж през периода по 
болничния лист)
4. Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за оси-
гуреното лице“ – .........................................................................................................................................
                          (01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 12; 13; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95; 96; 99)
5. Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя – ..............................................
6. Пореден номер на удостоверение № 9 – .................................................................................................
7. Считано от ………………....... 20..... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.
8. Считано от ....................... 20..... г. осигуряването на лицето е прекъснато. 
9. Работни дни или работни часове през периода по болничния лист с право на парично обезще-
тение и работни дни/работни часове, за които осигурителят изплаща възнаграждение.
Месец
Година
От 
ден
До 
ден
вкл.
Ра-
ботни 
дни
Работни
часове
Дневно работно време по 
правоотношението на ли-
цето за месеца в часове
10. Лицето е трудоустроено считано от ............ 20 .... г. до ............. 20 .... г. със заповед № .............. от 
............ 20.... г.
10.1. Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудо-
устроено за месеца, през който започва трудоустрояването – ........... лв.
10.2. Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудо-
устроено за месеца, през който изтича трудоустрояването – ........... лв.
*11. С анкетен лист № ............. от ........... 20.... г. е установено ..................................................................
......................................................................................................................................................................
(умишлено увреждане на здравето с цел получаване на отпуск или обезщетение/нарушаване на режима, 
определен от здравните органи/употреба на алкохол, приемане на силно упойващо средство без лечебна 
цел или поради прояви, извършвани под въздействието на такива средства/хулигански и други проти-
вообществени прояви, установени по съответния ред/временна неработоспособност поради неспазване 
на правилата за безопасна работа, установено по съответния ред) за:
Месец
Година
От 
ден
До 
ден
вкл.
Ра-
ботни 
дни
Работни
часове
*Точка 11 се попълва за случаите по чл. 46, ал. 1 от КСО.
*12. Лицето ползва платен годишен отпуск съгласно заповед № ...... от ........ 20... г. за:
Месец
Година
От 
ден
До 
ден
вкл.
Ра-
ботни 
дни
* Точка 12 се попълва за случаите по чл. 9, ал. 3 от Наредбата за медицинската експертиза.
**
13. Детето ............................................................................................................  е родено на ………..20… г.,
(име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ..................................................................