Държавен вестник, бр. 54, 2021 г., стр. 64

СТР.  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  54
Постоянен адрес: Област ______________________________ Община: ____________________________ ПК 5555
Град (село) ___________________________________________ ж.к. _________________________________________________
Улица: ______________________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон _________
Настоящ адрес: Област _______________________________ Община: ____________________________ ПК 5555
Град (село) ___________________________________________ ж.к. _________________________________________________
Улица: ______________________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон _________
1. Заявявам, че желая поради прекратяване на правоотношението ми с предприятието осигурител 
да прехвърля на основание чл. 247, ал. 4 от Кодекса за социално осигуряване натрупани средства от 
лични вноски по индивидуалната ми партида в
____________________________________________________________________________________________, управляван от 
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване по професионални схеми)
_____________________________________________________________________________________________, във връзка с
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
осигурителния договор, сключен от ________________________________________________________________________ 
(посочва се наименованието на предприятието осигурител, във връзка с чийто договор са правени лични 
вноски)
5 частично  – ____________________ лв. или 
5 цялата натрупана сума от лични вноски във връзка с този договор.
2. Заявявам, че желая посочените средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в 
___________________________________________________________________________________________, управляван от
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване по професионални схеми)
___________________________________________________________________________________________________________.
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
3. Желая във връзка с подаденото от мен заявление за прехвърляне на средства да получа на следната 
електронна поща _______________________ :
3.1. 5 извлечение от индивидуалната ми партида след прехвърляне на средствата;
3.2. 5 други уведомления и документи при необходимост.
4. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
5. Приложени копия от документи: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
	
Осигурено лице: ______________________ 
	
(подпис)
* Попълва се от осигурителен посредник (в т.ч. лице, упълномощено от посредник – юридическо лице) или 
от служител на дружеството, приел заявлението: 
Име и фамилия ______________________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност _______________________________	
Подпис: _________________________________
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо фонда за допълнително доброволно 
пенсионно осигуряване по професионални схеми, от който лицето желае да прехвърли средства.
5 Съгласие за прехвърляне на средствата
5 Отказ за прехвърляне на средствата, тъй като не са изпълнени изискванията на чл. 247, ал. 4 от КСО
5 Отказ за разглеждане на заявлението за прехвърляне, тъй като: 
5 имената на лицето не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени 
удостоверителни документи