Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 24

СТР.  24	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
7.	
Акт за прекратяване на правоотношението.
8.	
Документ за заверен трудов, служебен и осигурителен стаж.
9.	
Декларация за изплащане на обезщетението – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
Данни за упълномощеното лице, което представя заявлението-декларация:
...........................................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ..................., ЛК № ...................., издадена на ............... 20.... г., от .....................
Дата ..........................................	
    Подпис на лицето, което
гр. (с.) .......................................	             иска паричното обезщетение: ...............................
Приложение № 12
към чл. 14, ал. 1
Вх. № в ТП на НОИ ......................../....................20.... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. …………………………………………………….
ДЕКЛАРАЦИЯ
за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения
и/или помощи от държавното обществено осигуряване
От .............................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ............................................................,
адрес за кореспонденция ..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет..............................……………….. ……………………………………
…………………………………………………………………………………….……………
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ...............................................
.....................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК ..........................................................
Във връзка с изплащане на ........................................................................................................................................
........................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………….
(парично обезщетение за временна неработоспособност, трудоустрояване, бременност и раждане по 
болничен лист, бременност  и раждане по заявление-декларация, отглеждане на малко дете и помощи от 
ДОО)
С настоящата ДЕКЛАРИРАМ за настъпване на следните обстоятелства:
1. ........................................................................................... считано от ...................... 20... г.
2. ........................................................................................... считано от ...................... 20... г.
3. ........................................................................................... считано от ...................... 20... г.
4. ........................................................................................... считано от ...................... 20... г.
5. ........................................................................................... считано от ...................... 20... г.
ПРИЛАГАМ като доказателства следните документи:
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
За деклариране на неверни данни нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 
349 от КСО и наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата 
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
Дата ......................................	
	
	
	
Декларатор: ...............................................................
гр. /с./ ....................................	
	
(подпис)“
§ 18. Създават се приложения № 13 и 14: