Държавен вестник, бр. 82, 2010 г., стр. 49

БРОЙ  82	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  49  
Изследване на урина (дата):.................................
 – Захар (дата):.......................................................
 – Албумин (дата):..................................................
 – Фенилкетони (дата):..........................................
Изпражнения (диария, констипация): 
Изследвания за паразити:
положителна проба/отрицателна проба
Ако при детето е установено наличие на паразити, 
да се посочи кога е станало това и какво лечение 
е предприето:..........................................................
Опишете равнището на психическото развитие 
на детето, спецификите на неговото поведение, 
контактност и умения:...........................................
Има ли детето някакви психически заболявания 
или отклонения: ....................................................
Заключение на лекаря относно физическото и 
психическото здравословно състояние на детето, 
неговото поведение и умения, специалните му 
нужди, както и за необходимостта от специални 
грижи при отглеждане на детето: .......................
Изготвено от личен лекар:....................................
(имена, номер, подпис и печат)
Забележка 1. Лекарят, провел прегледа или изслед­
ването, заверява съответната част от медицинското 
свидетелство, като посочва датата, имената и 
номера си, подписва се и поставя печат.
Забележка 2. За издаване на медицинското свидетел­
ство, което се прилага към писменото уведомление 
(искане) по чл. 10, ал. 1, се провеждат прегледи и 
изследвания (сифилис, СПИН, хепатит В, туберку­
лоза и др.), отразяващи актуалното здравословно 
състояние на детето.
Приложение № 4
към чл. 11, ал. 4 
ДЕКЛАРАЦИЯ
от родител за даване на съгласие за пълно оси­
новяване
Преди да попълните декларацията, внимател­
но я прочетете. Подпишете я само след като се 
убедите напълно, че разбирате всичко написано 
по-долу. Вие имате право да получите всякакви 
съвети или информация, която Ви е необходима 
относно последиците от Вашето съгласие за пъл­
но осиновяване на детето. Вие нямате право на 
парично заплащане или компенсация от какъвто 
и да е род с оглед даване на съгласие за пълно 
осиновяване на детето.
I. Долуподписаният:
.................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН ....................................................................... , 
дата на раждане ................................................... ,
място на раждане ................................................. ,
притежаващ лична карта № ................................ ,
................................................................................ , 
издадена на.............................................................
от..............................................................................
постоянен адрес: област........................................ ,
община .................................................................. ,
град/село................................................................ ,
ул. ....................................... № ..............................
Майка (баща) на детето: ......................................
(име, презиме фамилия)
ЕГН......................................................................... ,
дата на раждане ................................................... ,
място на раждане ................................................. ,
пол........................................................................... ,
постоянен адрес .....................................................
Към настоящия момент детето се отглежда във:
.................................................................................
1. Декларирам:
1.1. Получих от дирекция „Социално подпомагане“, 
община.................................................................... ,
разяснения за последиците от допускането на 
пълно осиновяване на дете.
1.2. Известно ми е, че:
1.2.1. За да бъде осиновено при условията на пълно 
осиновяване, детето ми трябва да бъде вписано в 
регистъра на децата за пълно осиновяване, воден 
от регионалната дирекция за социално подпомагане 
по постоянния му адрес, съответно в регистъра 
на децата, които могат да бъдат осиновени от 
чужденци при условията на пълно осиновяване, 
воден от Министерството на правосъдието.
1.2.2. Осиновяването се извършва единствено с 
решение на съд.
1.2.3. Мога да оттегля своето съгласие пред дирекция 
„Социално подпомагане“ писмено с нотариално 
заверен подпис до започване на производството 
по осиновяване пред съда.
1.2.4. Последиците от пълното осиновяване се 
изразяват във възникване на права и задължения 
като между роднини по произход между осино­
вения и неговите низходящи, от една страна, и 
осиновителя и неговите роднини – от друга, и в 
прекратяване на правата и задълженията между 
осиновения и неговите низходящи с роднините 
им по произход.
1.2.5. Детето ми може да бъде осиновено от лице 
или съпрузи, български или чужди граждани, 
живеещи в страната или в чужбина.
2. Декларирам, че доброволно се съгласявам, без 
заплаха и/или насилие, за пълно осиновяване на 
детето ми, като разбирам, че с влизане в сила на 
съдебното решение за осиновяване ще настъпят 
последиците от пълно осиновяване, посочени в 
т. 1.2.4, и отношенията ми с детето трайно ще се 
прекратят.
3. Декларирам, че даденото от мен съгласие не е 
обвързано с материална облага. Декларирам, че 
напълно разбирам по-горните изявления.
Съставена в град/село...........................................
Дата:........................................................................
Подпис или знак:...................................................
II. Декларация на свидетели, тълковник или пре­
водач в случаите, в които се изисква по закон:
.................................................................................
III. Декларация на длъжностното лице от дирекция 
„Социално подпомагане“, община........................
......... , в чието присъствие е дадено съгласието:
Име:.........................................................................
Длъжност:................................................................
Аз, долуподписаният, удостоверявам, че съм ра­
зяснил на лицето последиците от пълното осино­
вяване. Съгласието е дадено в мое присъствие в 
сроковете съгласно чл. 89, ал. 2 СК. 
Нотариална заверка: