Държавен вестник, бр. 9, 2016 г., стр. 110

СТР.  110	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  9
Приложение № 5 
към чл. 28, ал. 1, т. 7
ДЕКЛАРАЦИЯ (*)
Долуподписаният/ата ...........................................................................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН ........................................................, притежаващ лична карта № ................................................................,
издадена на ................................................................. от МВР – гр. ..............................................................................,
	
(дата на издаване)	
(място на издаване)
адрес: ...............................................................................................................................................................................,
(постоянен адрес)
в качеството си на ........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................,
(посочват се длъжността и качеството, в което лицето има право да представлява и управлява)
на ..........................................................................................................................................................................................,
(наименование на МИГ)
вписано в регистър на Окръжния съд – ............................................, № ............................................................,
със седалище ................................................ и адрес на управление ...................................................................., 
тел.: ..................................., факс: ................................................
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1. Представляваното от мен юридическо лице не е обявено в несъстоятелност или не е в произ-
водство по ликвидация.
2. Не съм осъден с влязла в сила присъда за престъпление по служба, измама, корупция, участие 
в престъпна организация, изпиране на пари или друга незаконна дейност, която накърнява финан-
совите интереси на Европейския съюз.
3. Не съм наказан по административен ред за правонарушение при упражняване на професио-
налната си дейност.
4. Представляваното от мен лице няма неизпълнени задължения, свързани с плащане на вноски за 
социално осигуряване или плащане на данъци по българското законодателство, освен ако е допуснато 
разсрочване или отсрочване на задълженията.
5. Не съм в конфликт на интереси по смисъла на чл. 57 от Регламент (ЕС, Евратом) № 966/2012 
на Европейския парламент и на Съвета от 25 октомври 2012 г. относно финансовите правила, прило-
жими за общия бюджет на Съюза и за отмяна на Регламент (ЕО, Евратом) № 1605/2002 на Съвета, 
включително и:
а) с лица, които и/или при които член на управителен или контролен орган, както и временно из-
пълняващ такава длъжност, включително прокурист или търговски пълномощник на представляваното 
от мен юридическо лице, не е свързано лице по смисъла на § 1, т. 1 от допълнителната разпоредба 
на Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси с ръководителя на ДФЗ – РА, 
управляващия орган на някой от ЕСИФ, включен в стратегията за ВОМР, или със служители на 
ръководна длъжност в ДФЗ – РА, или управляващ орган на ЕСИФ, включен в стратегията за ВОМР;
б) с лице, работещо на трудово или по служебно правоотношение в ДФЗ – РА, УО на ЕСИФ, 
включен в стратегията за ВОМР, до една година от прекратяване на правоотношението, с лице, което 
е съдружник, притежава дялове или акции или е управител или член на орган на управление или 
контрол в МИГ или член на колективния управителен орган на МИГ и което е било на трудов или 
друг договор за изпълнение на ръководни или контролни функции в ДФЗ – РА, УО на ЕСИФ, включен 
в стратегията за ВОМР, до една година от прекратяване на правоотношението;
в) с лице, работещо на трудово или по служебно правоотношение в ДФЗ – РА, или УО на ЕСИФ, 
включен в стратегията за ВОМР – за срок до една година от прекратяване на правоотношението;
г) лице, предоставящо консултантски услуги на МИГ, не попада в случаите по букви „а“ – „в“.
6. Не съм представил умишлено невярна информация с цел получаване на безвъзмездна помощ 
по заявката и съм представил всяка изискана информация.
7. Представляваното от мен лице няма ликвидни и изискуеми задължения към ДФЗ – РА, и/или 
УО на ЕСИФ, включен в стратегията за ВОМР.
8. Представляваното от мен лице не е включено в Централната база данни на отстраняванията 
по чл. 108 от Регламент (ЕС, Евратом) № 966/2012 на Европейския парламент и на Съвета от 25 ок-
томври 2012 г. относно финансовите правила, приложими за общия бюджет на Съюза и за отмяна 
на Регламент (ЕО, Евратом) № 1605/2002 на Съвета (ОВ L, бр. 298 от 2012 г.).
9. Не съм представил неверни сведения с цел да получа подпомагане и не съм пропуснал да пре-
доставя информация по мярка 19 ВОМР през настоящата и предходната календарна година.