Държавен вестник, бр. 59, 2018 г., стр. 30

СТР.  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  59
Декларирам, че към датата на подаване на декларацията съм:
 родител,  член на семейство на роднини и близки,  приемен родител на детето с трайно увреждане.
                                                   (вярното се отбелязва)
на ………………………………………………………………….…….…....................................., ЕГН: ......................................................
        (собствено име, презиме и фамилия на детето и ЕГН)
№ ......................./........................ на акта за раждане, издаден от: ..............……………………………………....................
№ ....................../.......................... на Заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ – .................
..................., или Решение ...................... на ...................................... съд за настаняване на детето в семей-
ство на роднини, близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
Декларирам, че е записано като ученик/ученичка в ..................................... град/село .........................................
(в случаите, когато детето е навършило 18 години, до навършване на 20 години, че е записано като ученик/
ученичка)
Уведомен съм, че в случаите на подаване на заявление-декларация по пощата с обратна разписка или по 
електронен път трябва да представя експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК, лична карта и свидетелство 
за регистрация (част I – лице и гръб) в оригинал за справка в деня на получаване на винетния стикер.
Известно ми е, че за вписване на неверни данни в това заявление-декларация нося отговорност по 
чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Копие от експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК в случаите, в които същото не е налично в дирекция 
„Социално подпомагане“, и оригинал на експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК 
№ ........................................................................................................................ от .......................... г. – за справка. 
2. Копие на пълномощно № ……………………………………………............................... от ...........................……………….. г.
Упълномощеното лице вписва „Вярно с оригинала“ и се подписва на копието.
3. Копие от свидетелството за регистрация и оригинал на свидетелство за регистрация (част I – лице 
и гръб) на моторното превозно средство серия ............. № ...................................................... – за справка.
Дата:
Декларатор:
                                          (подпис)
Заявление-декларацията е приета и проверена от:
                                                                         (име, фамилия и длъжност)
Дата:
Длъжностно лице:
                                          (подпис)
“
§ 11. Приложение № 2 към чл. 3, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 2 
към чл. 3, ал. 1
ЗАЯВКА
за получаване на безплатни годишни винетки за лицата с 50 и над 50 на сто намалена работоспособност 
или вид и степен на увреждане и лицата или семействата, отглеждащи деца с трайни увреждания до 
18-годишна възраст и до завършване на средно образование, но не по-късно от 20-годишна възраст, 
на основание чл. 10в от Закона за пътищата за месец:                                /                     г.
№
Дата:
ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ – 
Община:
Област:
Брой:
Словом:
Година:
Директор на дирекция „Социално подпомагане“:
…………………………………………....………………………………………………….........................................................................................
(име, фамилия, подпис)
“