Държавен вестник, бр. 26, 2019 г., стр. 100

СТР.  100	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  26
Приложение № 5
към чл. 23, ал. 1, т. 4
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител ..................................
..................................................................................
(имена, ЕГН)
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
Към момента на подаване на заявлението не са 
осъществявани контакти с лечебни заведения 
или специалисти в чужбина с цел предоставяне 
на посочените в заявлението услуги за мен/
пациента .................................................................
..................................................................................
Заявявам желанието си НЗОК да определи 
лечебното заведение в чужбина или  чужде­
странния медицински специалист, което/който 
да осъществи посочените от мен в заявлението 
услуги по отношение на пациента.
Заявител:..................................................................
(имена)
Подпис: ........................
Дата: .............................
Приложение № 6
към чл. 23, ал. 1, т. 5
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител ..................................
..................................................................................
(имена, ЕГН)
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1. Не съм поставен/а под запрещение.
2. Аз/пациентът към момента на подаване на 
заявлението не се ползвам/не се ползва на от­
делно основание от финансовите механизми на 
задължителното здравно осигуряване, правилата 
за координация на системите за социална сигур­
ност,  държавния и общинските бюджети, наци­
онални и регионални програми, международни 
договори и други механизми за осигуряване на 
услуги, идентични с посочените в заявлението. 
3. Не ми е известно/известно ми е (вярното се 
подчертава) наличието на специална разплаща­
телна/набирателна/дарителска сметка за запла­
щане на услугите, посочени в заявлението, за 
пациента .................................................................
Сметката е открита в банка, клон, адрес .........
..................................................................................
и е със  следната идентификация ......................
..................................................................................
(номер, код и др.)
4. Ще участвам в заплащането на услугите със 
собствени средства в следния размер: ..............
..................................................................................
Съгласен съм паричните средства по специалната 
разплащателна/набирателна/дарителска сметка 
..................................................................................
да бъдат използвани за заплащане на съответ­
ните услуги.
5. Ще съдействам на НЗОК и на лечебното за­
ведение в страната/чужбина за изразяване на 
необходимите информирани съгласия относно 
услугите.
6. Ще придружавам лично пациента/пациентът 
ще бъде придружаван от .....................................
..................................................................................
(имена, ЕГН, л.к.)
в качеството му на ...............................................
..................................................................................
при пътуването и за целия период на престой 
в чужбина.
Необходимите съгласия от законен представител 
за пътуване на детето в чужбина в съотвествие 
със Закона за българските лични документи са 
изразени/ще бъдат изразени ...............................
..................................................................................
Придружителят на детето ...................................
..................................................................................
се ползва със здравноосигурителни права или има 
медицинска застраховка (вярното се подчертава),
които покриват целия период на пребиваването 
му извън страната.
Придружителят на детето ...................................
..................................................................................
и детето имат валидни документи за пътуване 
извън страната за целия период на пребивава­
нето извън нея.
7. За пациента ........................................................
..................................................................................
не е отпусната еднократна социална помощ за 
задоволяване на инцидентно възникнала здравна 
потребност и еднократна помощ за покриване 
на разходите за лични нужди на пациент и не­
говите придружители, стойността на която да е 
достатъчна за покриване на нуждите.
Съгласен съм моите и/или личните данни на 
пациента да бъдат предоставяни от НЗОК на 
лечебни заведения в страната и в други държави 
за нуждите на здравето на пациента. 
Известна ми е наказателната отговорност по 
чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс. 
Заявител: ................................................................
..................................................................................
(имена)
Подпис: ........................
Дата: .............................
2350
Наредба за отменяне на Наредба № 9 от 2015 г. 
за условията и реда за извършване на оценка 
на здравните технологии
§ 1. Отменя се Наредба № 9 от 2015 г. за 
условията и реда за извършване на оценка на 
здравните технологии (ДВ, бр. 97 от 2015 г.).
Заключителна разпоредба
§ 2. Наредбата влиза в сила от 1.04.2019 г.
Министър:
Кирил Ананиев
2303