Държавен вестник, бр. 3, 2014 г., стр. 119

БРОЙ  3	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  119  
1
2
3
4
5
6
15.3.
Сет за емболиза-
ция на дурални 
артерио-венозни 
фистули, прила-
ган в неврохирур-
гията
Включващ 2 бр. микрокатетър, 1 бр. микроводач, 2 бр. 
платинена спирала и 2 бр. емболизационен материал с 
бавна полимеризация
15.4.
Сет за емболиза-
ция на мозъчни 
артерио-венозни 
м а л ф о р м а ц и и , 
прилаган в нев-
рохирургията
Включващ 2 бр. микрокатетър, 1 бр. микроводач, 3 бр. 
емболизационен материал с бавна полимеризация
Посочвам следния адрес за съобщения и контакти:
Адрес: .........................................................................
Име: ............................................................................
Телефон ......................................................................
Факс ............................................................................
E-mail............................................................................
С настоящото заявявам участието си в договаря-
нето за следните медицински изделия:
По-
ре-
ден 
№ от 
спе-
ци-
фи-
ка-
ция-
та
Код на 
изде-
лие в 
списъ-
ка (по 
чл. 5, 
ал. 2, 
т. 4 от 
Наред-
бата по 
чл. 30а 
от 
ЗМИ) 
GMDN 
или 
UMDNS 
код
Наиме-
нова-
ние по 
GMDN 
или 
UMDNS 
Тър-
гов-
ско 
наи-
ме-
но-
ва-
ние
Опа-
ков-
ка
Забе-
леж-
ка
1
2
3
4
5
6
7
Забележка.
Предложенията се подреждат в съответствие 
с позицията (пореден №), отразена в специфика-
циите – приложение № 1, раздел А и раздел Б към 
методиката.	
Кодът в колона 2 се попълва само в случай, че 
същият е генериран в системата на Изпълнителната 
агенция по лекарствата.
Към настоящото заявление прилагам следните 
документи:
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
(описват се всички документи и приложения 
съгласно методиката)
гр. София
..............……………………………….
......... 2014 г. 	
           (подпис на заявителя)
Приложение № 3 
към чл. 9, ал. 1, т. 15
ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ
за процедурата по определяне на стойността, до 
която НЗОК заплаща МИ в условията на извън-
болничната и болничната медицинска помощ
от .................................................................................
(пълно наименование на кандидата)
със седалище и адрес на управление: ..................
......................................................................................
Приложение № 2 
към чл. 5, ал. 2
ЗАЯВЛЕНИЕ
за участие в процедурата по договаряне на стой-
ността на медицинските изделия, предназначени 
за заболявания, включени в списъка по наредбата 
по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, 
които се заплащат в условията на болнична 
медицинска помощ
от .................................................................................
(пълно наименование на кандидата)
със седалище и адрес на управление: ..................
......................................................................................
ЕИК ............................................................................
или документ за актуална регистрация по нацио-
налното законодателство на съответната държава 
на производителя или търговеца на едро с МИ: .
......................................................................................
представляван в процедурата по договаряне от: .
......................................................................................
(за юридическо лице – пълно наименование/име 
на представляващия, седалище и адрес на управ- 
ление; за физическо лице – трите имена, ЕГН,  
постоянен адрес)
в качеството си на: производител/търговец на 
едро с МИ/ упълномощен представител на про-
изводител/търговец на едро с МИ
(вярното се подчертава)
представлявано от: ...................................................
с документ, удостоверяващ представителната 
власт: …….....................................................................
с нотариално заверено пълномощно: ...................
......................................................................................
(в случай че заявлението се подава от упълномо-
щен представител на производителя/търговеца 
на едро с МИ)
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО УПРАВИТЕЛ,
Във връзка с Ваша покана за провеждане на 
процедура по договаряне на стойността на меди-
цинските изделия, предназначени за заболявания, 
включени в списъка по наредбата по чл. 45, ал. 3 
ЗЗО, и на медицинските изделия, които се запла-
щат в условията на болнична медицинска помощ, 
заявявам, че желая да участвам в процедурата при 
условията, обявени в Методика за условията и 
реда за договаряне на стойността на медицинските 
изделия, предназначени за заболявания, включени 
в списъка по наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и 
на медицинските изделия, които се заплащат в 
условията на болнична медицинска помощ.