Държавен вестник, бр. 90, 2012 г., стр. 38

СТР.  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  90
Приложение № 13
ДО
ПОСОЛСТВОТО/КОНСУЛСКАТА СЛУЖБА
НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ 
В ...................................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
(по чл. 44, ал. 2 от ИК във вр.  с § 2 от ЗПУГДВМС)
от …………............……………………………………....……….…......................., ЕГН...........................................................,
(собствено, бащино и фамилно име по паспорт/ лична карта или военна карта)
...............................................................................................................................................................................................,
(адрес на пребиваване в съответната държава)
...............................................................................................................................................................................................
(постоянен адрес в Република България)
Желая да гласувам на националния референдум на 27 януари 2013 г. в .....................................................
.................................................................................................................................................................................................
(посолство/консулство в населеното място в съответната държава)
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на национален 
референдум на 27 януари 2013 г.
Дата ……………………..	
Подпис:
В едно заявление може да е вписано само едно лице. Заявлението се подписва саморъчно и се подава 
лично, чрез писмо или в електронна форма до дипломатическото или консулското представителство на 
Република България в съответната държава не по-късно от 25 дни преди  деня на референдума. 
Избирателните секции в дипломатическите/консулските представителства се образуват при наличие 
на не по-малко от 20 гласоподаватели, заявили желание да гласуват не по-късно от 25 дни преди деня на 
референдума.
Приложение № 14
ДО
СЕКЦИОННАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
………………………………………...............................…
(населено място, държава)
ДЕКЛАРАЦИЯ
(по чл. 44, ал. 3 от ИК във вр. с § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС )
Подписаният(ата) ............................................................................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН .................., постоянен адрес в Република България ........................................................................................... ,
адрес на пребиваване в съответната държава .............................................................................................................. ,
лична карта/паспорт/военна карта  № .............................., издаден/а на ......................... от ..............................
ДЕКЛАРИРAМ,
че отговарям на условията по чл. 3, ал. 1 от Изборния кодекс и чл. 4, ал. 1 от ЗПУГДВМС и желая да 
гласувам на националния референдум на 27 януари 2013 г.
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ……………………..	
Подпис:
Право да гласуват в националния референдум, насрочен за 27 януари 2013 г., имат българските 
граждани, които са навършили 18 години към 27 януари 2013 г. включително, не са поставени под 
запрещение, имат постоянен адрес в Република България към 9 ноември 2012 г. и не изтърпяват наказание 
„лишаване от свобода“.