Държавен вестник, бр. 25, 2011 г., стр. 32

СТР.  32	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
Други данни от статуса: 
 
 
 
Назначения: 
Аудиометрия  Hz 
0,5х 
1х 
2х 
3х 
4х 
6х 
8х 
 
Дясно 
Шепотна реч                                 м 
Говорна реч                             м 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ляво 
Шепотна реч                                 м 
Говорна реч                             м 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                             подпис                         фамилия 
 
7.ПСИХОЛОГИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ 
Умствена компетентност (интелектуално ниво и конгнитивни процеси):  
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Личностова структура: 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Социално - психологическо функциониране: 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
                                                                                                                                                              
                                                                                                                                                            Психолог:        ___________________/_____________________ 
                                                                                                                                                                                                   Подпис                          фамилия 
Дата:_____/_____/_____                                                                                                                   Лекар:               ___________________/_____________________ 
                                                                                                                                                                                                   Подпис                          фамилия 
8.ПРЕГЛЕД ОТ ПСИХИАТЪР 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Психичен статус:_____________________________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Заключение:__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
Дата:_____/_____/_____                                                                                                                                            ___________________/_____________________ 
                                                                                                                                                                                                   Подпис                          фамилия 
 
9.ПРЕГЛЕД ОТ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                             Подпис                         Фамилия 
 
10.ПРЕГЛЕД ОТ ГИНЕКОЛОГ. 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                             Подпис                         Фамилия