Държавен вестник, бр. 80, 2021 г., стр. 152

СТР.  152	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  80
8 
ИЗИСКВАНИЯ НА НЗОК ЗА ПРЕДПИСВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ ЗА ПРИЛАГАНЕ НА ИНСУЛИНОВИ ПОМПИ И СЕНЗОРИ ЗА 
ПРОДЪЛЖИТЕЛНО МОНИТОРИРАНЕ НА НИВОТО НА ГЛЮКОЗАТА ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 1 В ИЗВЪНБОЛНИЧНАТА ПОМОЩ  
 
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 
 
 
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ  
ПРИ ПРЕДПИСВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ ЗА ПРИЛАГАНЕ НА ИНСУЛИНОВИ ПОМПИ И СЕНЗОРИ ЗА 
ПРОДЪЛЖИТЕЛНО МОНИТОРИРАНЕ НА НИВОТО НА ГЛЮКОЗАТА* 
ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 1  
 
.................................................................................................................. 
 
Аз долуподписаният/ата ........................................................................................................................................................ 
................................................................................................................................................................................................................ 
 
след като се запознах с цялата предоставена ми информация  и целта на лечението с медицинското изделие 
............................................................................................................. 
и 
след 
като 
получих 
изчерпателни 
отговори 
на 
поставените от мен въпроси, декларирам че: 
 
 
1. 
Съм запознат с начина на работа с инсулинова помпа и съм преминал обучителен курс към 
……………………., от където ми е предоставена безплатно/съм закупил/а инсулинова помпа. 
/ненужното се зачертава/ 
2. 
Ще спазвам препоръчаната ми схема на лечение и периодичност на контролните прегледи. 
3. 
Редовно ще се явявам на контролни прегледи и няма да променям самоволно или под друго 
внушение назначената ми терапия. 
4. 
Запознат съм с рисковете за собственото си здраве, в случаи на неспазване на назначената 
терапия, хранителен и двигателен режим, както и неправилна употреба на медицинското изделие. 
В случай на спешност или необходимост от спешна консултация ще се обръщам към 
специализирания център на предоставения ми 24-часов телефон ........................................ 
5. 
Ще ползвам и ще съхранявам инсулиновата помпа отговорно при спазване на инструкцията за 
употреба, която ми е предоставена и разяснена. 
6. 
В случай на технически проблем с медицинското изделия съм уведомен да се обръщам към 
фирмата, от която съм закупил/получил инсулиновата помпа, за което ми е предоставен 24-часов 
телефон ………………………… за контакт. 
7. 
При преустановяване на лечението по причини, непроизтичащи от решението на Комисията за 
експертизи в РЗОК и/или Комисията по чл. 78, т.2 от ЗЗО, ще уведомя незабавно личния си 
лекар/наблюдаващ ендокринолог и РЗОК и ще върна в РЗОК последния протокол, по който съм 
получавал/а медицинските изделия. 
8. 
При прекратяване на провежданата терапия за период от 2 и повече от два месеца се задължавам 
да върна предоставената ми безплатно инсулинова помпа на …………………………………………….  
9. 
При неспазване на посочените условия лечението ми с упоменатото медицинско изделие ще бъде 
прекратено и няма да имам претенции към НЗОК. 
 
* В случаите на отпускане от медицинските изделия единствено на сензори за продължително мониториране на нивото на 
глюкозата, задължително се отбелязват точки 2, 3, 4, 7 и 9. 
 
Дата:...................................... 
Декларатор:.......................................................................... 
(име, презиме и фамилия) 
 
Подпис:.........................................