Държавен вестник, бр. 66, 2019 г., стр. 129

БРОЙ  66	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  129  
Приложение № 53-МИ 
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА ………………………………………… 
ОБЛАСТ ………………………………………….. 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на инициативен комитет  
(по чл. 151, ал. 1, ал. 2, т. 1, ал. 4 и 5, чл. 152, т. 3 и чл. 153 от Изборния кодекс) 
 
1. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване.......................................................................................... 
2. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
3. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
...................................................................................................................………………………… 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
...................................................................................................................………………………… 
...................................................................................................................………………………… 
7. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
 
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на независим кандидат 
за ………………………………………………………………………………………………….. 
(общински съветник/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) 
в …………………………………………………………………………………………………..  
(община/район/кметство) 
в изборите за общински съветници и за кметове на 27 октомври 2019 г. както следва: 
................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
постоянен адрес/настоящ адрес/адрес на пребиваване на територията на изборния район 
…………………………………………........................................................................................ 
Представяме следните документи (чл. 153, ал. 4 ИК): 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
 
Лице, представляващо инициативния комитет: ............................................................. 
      
(собствено, бащино и фамилно име) 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес, лице за контакти: 
..................................................................................... 
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията 
на инициативния комитет за участие в изборите за общински съветници и за кметове на 
27 октомври 2019 г. 
 
Подписи:  
1. ....................... 
2. ....................... 
3. ....................... 
........................... 
7. ....................... 
 
 
За издигане на независим кандидат за общински съветник/кмет се създава инициативен 
комитет от 3 до 7 избиратели с постоянен адрес или адрес на пребиваване (за граждани на