Държавен вестник, бр. 100, 2014 г., стр. 24

СТР.  24	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  100
Приложение № 9 
към чл. 25, ал. 2
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА НАСЕЛЕНИЕТО“
СТОЛИЧНА/РЕГИОНАЛНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА 
НА НАСЕЛЕНИЕТО“ – ....................................................
КОНСТАТИВЕН АКТ № _______
за нарушения на правилата и нормите за
пожарна безопасност
Днес, ___________________ 20 ________ г., подписаният ____________________________________________________ 
	
(име, презиме, фамилия)
___________________________________________________ , на длъжност ___________________________________________
(посочва се заеманата длъжност)
при ____________________________________________________ ____________________________________________________ ,
(структурно звено за ПБЗН)
гр. ___________________, извърших проверка на: ____________________________________________ _________________
___________________________________________________________________________________________________________ ,
(наименование и адрес на строежа/обекта/инсталацията)
гр. ___________________, в присъствието на:
1. ___________________________________________________________________________________________________________
(посочват се трите имена и ЕГН)
2. ___________________________________________________________________________________________________________
(посочват се трите имена и ЕГН)
При проверката установих следното:
___________________________________________________________________________________________________________
(посочва се къде и в какво се изразява нарушението на правилата за пожарна безопасност)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________ ,
с което са нарушени: ____________________________________________________________________________________
(описват се нормативните разпоредби, които са нарушени)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________,
поради което предлагам настоящият констативен акт да послужи като основание за издаване на 
заповед за налагане на принудителна административна мярка по чл. 255 ЗМВР
___________________________________________________________________________________________________________
(описва се видът на мярката, която се предлага по чл. 255 ЗМВР)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
ИЗВЪРШИЛ ПРОВЕРКАТА: ____________________________________________________________________________
(трите имена, длъжност, подпис)
ПРИСЪСТВАЛИ НА ПРОВЕРКАТА: 
1. ___________________________________________________________________________________________________________
(трите имена, длъжност, подпис)
2. ___________________________________________________________________________________________________________
(трите имена, длъжност, подпис)
РЪКОВОДИТЕЛ НА ОБЕКТА/ИЗВЪРШИТЕЛ НА СТРОЕЖА: ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
(трите имена и подпис)
СВИДЕТЕЛИ ПРИ ОТКАЗ ИЛИ ОТСЪСТВИЕ НА РЪКОВОДИТЕЛЯ НА ОБЕКТА/ИЗВЪРШИТЕЛЯ 
НА СТРОЕЖА:  
1. ______________________________________
(трите имена, подпис)
2. ______________________________________
(трите имена, подпис)
Забележка. Отказът на ръководителя на обекта/извършителя на строежа да подпише констативния 
акт или невъзможността да бъде запознат с него се установява с подпис на един свидетел.
___________________________________________________________________________________________________________
(трите имена и точния адрес на свидетеля по лична карта)
Настоящият акт се състави в 3 еднообразни екземпляра.
Възражения по настоящия констативен акт могат да бъдат подавани в 7-дневен срок считано от  
....................... 201 ... г.