Държавен вестник, бр. 62, 2000 г., стр. 17

Б Р О Й  62
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  17
Health Questions—Въпроси, касаещи здравето
1. Has there been on board during voyage* any case or
suspected case of plague,cholera, yellow fever, smallpox,
thyphus, or relapsing fever? Give particulars in the Schedule.
Имало ли е на борда по време на пътуването* слу-
чай на заболяване или съмнение за заболяване от: чума,
холера, жълта треска, коремен или възвратен тиф? Впи-
шете подробни данни за тези случаи в таблицата към
декларацията.
2. Has plague occurred or been suspected among the rats
or mice on board during the voyage*, or has there been an
abnormal mortality among them?
Имало ли е заболяване от чума или съмнение за
това заболяване сред плъховете и мишките на борда по
време на пътуването и наблюдавана ли е сред тях не-
обичайна смъртност?
3. Has any person died on board during the voyage*
otherwise than as a result of accident? Give particulars in
Schedule.
 Регистриран ли е смъртен случай на борда по време
на пътуването по други причини освен нещастен слу-
чай? Подробни данни за такива случаи запишете в таб-
лицата към декларацията.
4. Is there on board or has there been during the voyage
any case of disease which you suspect to be of an infectious
nature ? Give particulars in Schedule.
....................................................................................................
Има ли на борда или имало ли е по време на пъту-
ването случай на заболяване, за което подозирате, че е
от инфекциозен произход? Впишете подробни данни за
такъв случай в таблицата към декларацията.
5. Is there any sick person on board now? Give particulars
in Schedule.
.....................................................................................................
Има ли в момента болно лице на борда? Впишете
подробности в таблицата към декларацията.
Nоtе: In the absence of a surgeon, the Master should
regard the following symptoms as ground for suspecting the
existence of disease of an infectious nature: fever accompanied
by prostration or persisting for several days; or attended
with glandular swelling; or any acute skin rush or eruption
with or without fever; severe diarrhea with symptoms of
collapse; jaundice accompanied by fever.
.....................................................................................................
 Забележка. В случай на отсъствие на лекар капита-
нът е длъжен да опише следните симптоми като подоз-
рителни за заболяване от инфекциозен произход: трес-
ка, придружена със силна отпадналост или продължа-
ваща няколко дни, възпаление на жлезите, остро зачер-
вяване на кожата или обрив със или без температура,
силна диария със симптоми на рязка загуба на сили,
жълтеница, придружена с треска (температура).
6. Are you aware of any other condition on board which
may lead to infection or the spread of disease?
.....................................................................................................
Известно ли Ви е наличие на други състояния, кои-
то биха могли да доведат до инфекция и разпростране-
ние на болестите?
I hereby declare that the particulars and answers to the
questions given in this Declaration of Health (including the
Schedule) are true and correct to the best of my knowledge
and belief.
.....................................................................................................
С настоящото потвърждавам, че подробностите и
отговорите, дадени в тази санитарна декларация (вклю-
чително таблицата), са правилни и достоверни, докол-
кото на мен ми е известно.
Date:.........................
Signed: .................................
Дата:
Подпис:
Master/Капитан....................
Ship Surgeon..........................
 (корабен лекар)
SCHEDULE TO THE DECLARATION
ТАБЛИЦА КЪМ ДЕКЛАРАЦИЯТА
Particulars of every case of illness or death occurring on board
Подробни данни за всеки случай на заболяване или смърт, регистрирани на борда на кораба
Name
Class or
Age
Sex
Nationality
Port of
Date of
Nature of
Date of
Result
Disposal
Име
rating
Въз-
Пол
Нацио-
embarcation
embarcation
illness
 its onset
of illness *
of case**
и фа-
Клас
раст
налност
Пристанище
Дата на
Характер
Дата и
Изход от
Мерки
ми-
или
на качване
качване
на забо-
начало на
заболя-
спрямо
лия
ранг
ляването
заболя-
ването*
болния**
ването
Name; Class or rating; Age; Sex;Nationality; Port of embarcation; Date of embarcation; Nature of illness; Date of its onset;
Result of illness*; Disposal of case**.
* State whether recovered: still ill; died.
* Да се посочи: оздравял; продължава да боледува; умрял.
** State whether still on board: landed at ( give name of port); buried at sea.
** Да се посочи: намира се на борда; слязъл от борда (да се посочи името на пристанището); погребан в морето.