Държавен вестник, бр. 28, 2019 г., стр. 34

СТР.  34	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  28
2. разрешение за търговия на дребно с лекар­
ствени продукти в аптека, издадено по реда на 
ЗЛПХМ – заверен от кандидата препис;
3. лицензия за търговия на дребно и съх­
раняване на наркотични вещества – в случа­
ите, когато аптеката ще отпуска лекарствени 
продукти, съдържащи наркотични и упойващи 
вещества – заверен от кандидата препис;
4. договор за управление или трудов договор 
на ръководителя на аптеката в случаите, когато 
същият работи по трудово правоотношение – за­
верен от кандидата препис;
5. декларация по образец съгласно приложе­
ние № 2 и копие от потвърдената регистрация 
на трудовите договори в НАП на работещите 
в аптеката магистър-фармацевти – заверен от 
кандидата препис;
6. удостоверения за членство в Българския 
фармацевтичен съюз и за преминати форми за 
продължаващо медицинско обучение на ръко­
водителя на аптеката и на работещите в нея 
магистър-фармацевти, издадени от съответната 
регионална колегия на БФС, с посочен адрес по 
месторабота на лицата според Националния елек­
тронен регистър на членовете на БФС – оригинал;
7. декларация за свързани лица по смисъла 
на § 1 от Търговския закон с други търговци 
на дребно с лекарствени продукти по образец 
съгласно приложение № 5.
                      ...............................................
Дата:. .............
	
(подпис и печат на заявителя)
 Приложение № 2
Образец на декларация
към Условия и ред за сключване на индивидуални 
договори за отпускане и заплащане на лекарстве­
ни продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за 
лекарствените продукти в хуманната медицина, 
на медицински изделия и на диетични храни за 
специални медицински цели, съгласувани между 
НЗОК и БФС на основание чл. 45, ал. 17 от ЗЗО
ДЕКЛАРАЦИЯ
от ............................................................................ ,
(пълно наименование на притежателя на разрешение за 
търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека)
ЕИК ........................................................................ ,
със седалище и адрес на управление: ...............
................................................................................. ,
представлявано от .................................................
..................................................................................
(за юридическо лице – пълно наименование на предста­
вителя, седалище и адрес на управление; за физическо 
лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството му на ...............................................
с документ, удостоверяващ представителната 
власт:....................................................................... ,
IBAN ...................................................................... ,
BIC .......................................................................... ,
банка (клон) .......................................................... ,
тел./факс: ............................................................... ,
e-mail .......................................................................
Разрешение за търговия на дребно с лекарствени 
продукти № ................../........................................ , 
издадено от .............................................................
Адрес на аптеката: област .................................. ,
община ........................., гр./с. .............................. ,
ул. .................. №.., тел.: ..................., факс: ................., 
ръководител на аптеката .....................................
маг.-фарм. .............................................................. ,
ЕГН ………………………, УИН .....................................
Адрес за кореспонденция: ...................................
Телефон: ................................................................. , 
факс: ....................................................................... ,
е-mail ...................................................................... , 
моб. телефон: .........................................................
С настоящата декларация
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Запознат съм с Условията и реда за сключ­
ване на индивидуални договори за отпускане и 
заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, 
ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти 
в хуманната медицина, на медицински изделия и 
на диетични храни за специални медицински цели, 
съгласувани между НЗОК и БФС на основание 
чл. 45, ал. 17 от ЗЗО.
2. Ръководителят на разкритата от мен аптека 
маг.-фарм. ……………………………………………………………. 
работи само в посочената аптека.
3. В аптеката разполагам със:
 – компютър, разположен в приемното по­
мещение;
 – софтуер, отговарящ на основните изисква­
ния на НЗОК.
4.Аптеката ще работи с работно време: 
в делнични дни: от ………………. до ...................
в почивни дни:
 – събота: от ………………. до ..............................
 – неделя: от ………………. до ..............................
 – на разположение;
в празнични дни:
 – от …………………………. до ............................
 – на разположение;
5. В аптеката работят:
……………….. бр. магистър-фармацевти.
При промяна на горепосочените обстоятел­
ствата се задължавам да уведомя писмено РЗОК 
в сроковете, установени в образеца на договор за 
отпускане на лекарствени продукти, медицински 
изделия и диетични храни за специални меди­
цински цели за домашно лечение, заплащани 
напълно или частично от НЗОК/РЗОК. 
Дата: …………..            …………………………………………..
                              (подпис и печат)
Приложение № 3 
ДОГОВОР
№ ………………/ ………. 2019 г.
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ЛЕКАРСТВЕНИ ПРО­
ДУКТИ, МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ И ДИ­
ЕТИЧНИ ХРАНИ ЗА СПЕЦИАЛНИ МЕДИ­
ЦИНСКИ ЦЕЛИ ЗА ДОМАШНО ЛЕЧЕНИЕ, 
ЗАПЛАЩАНИ НАПЪЛНО ИЛИ ЧАСТИЧНО 
ОТ НЗОК/РЗОК
Днес, ............. 2019 г., в гр. ...............................
между 
НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИ­
ТЕЛНА КАСА, гр. София 1407, ул. Кричим 
№ 1, БУЛСТАТ: 121858220, представлявана на 
основание чл. 20, ал. 1, т. 1 от ЗЗО от ..............
...............................................................................  –