Държавен вестник, бр. 36, 2011 г., стр. 38

СТР.  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  36
Декларирам, че: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
1. Течното гориво ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
(вид на горивото по чл. 6 от Наредбата за изискванията за качеството на течните горива, условията, реда и 
начина за техния контрол)*
от партида ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 
в количество ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. тона 
съответства на изискванията на Наредбата за изискванията за качеството на течните горива, условията, 
реда и начина за техния контрол. 
2. Горивото е изпитано за съответствие в ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
(наименование и адрес на акредитираната изпитвателна лаборатория)
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 (протокол № ... ... ... ... ... от ... ... ... ... г.) 
3. Течното гориво ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
в количество ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... . тона, предоставено за разпространение 
и/или използване на ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 
(фирма, ЕИК или код по БУЛСТАТ, дата и № на документ за експедиция)
е от партида ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..., 
съответствието на която е декларирано в т. 1.** 
Декларирам, че ми е известна отговорността, която нося съгласно Закона за чистотата на атмосферния 
въздух. 
... ... ... ... ... ... ... ... ... . ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
(подпис и печат на производителя, вносителя или разпространителя)
*Вид гориво: 1. автомобилен бензин; 2. гориво за дизелови двигатели; 3. биодизел; 4. биодизел за отопление; 
5. газьоли за промишлени и комунални цели; 6. газьоли за извънпътна техника, кораби, плаващи по вътреш­
ните водни пътища, трактори и плавателни съдове за отдих; 7. леко корабно дизелово гориво – марка ISO-F; 
8. корабно дизелово гориво – марка ISO-F; 9. корабни остатъчни горива – марка ISO-F; 10. котелни горива; 
11. тежки горива. 
** Съгласно чл. 12, ал. 2 от наредбата текстът на т. 3 допълнително се вписва и заверява при всяко послед­
ващо разпространение. 
Приложение № 10 
към чл. 16б, ал. 3 
BUNKER DELIVERY NOTE 
1. Name and IMO number of receiving ship ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 
2. Port ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... 
3. Date of commencement of delivery ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 
4. Name, address and phone number of marine fuel oil supplier ... ... ... ... ... ... ... ... 
5. Product name(s) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 
6. Quantity (metric tons) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 
(tested in accordance with ISO 3675) 
7. Density at 15 °C (kg/m3) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 
(tested in accordance with ISO 8754) 
8. Sulphur content (% m/m) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 
I, the undersigned, ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... , 
declare that the fuel oil supplied to the above mentioned vessel is in conformity with Regulation 14(1)/14(4) 
and Regulation 18(1) of Annex VI of the MARPOL Convention. 
Signature for the 
Signature for the 
receiving ship: 
fuel oil supplier: 
... ... ... ... ... ... 
... ... ... ... ... ... . 
Stamp 
Stamp            “
Заключителна разпоредба
§ 23. Постановлението влиза в сила от деня на обнародването му в „Държавен вестник“.
Министър-председател: 
Бойко Борисов
Главен секретар на Министерския съвет: 
Росен Желязков
5442