Държавен вестник, бр. 17, 2024 г., стр. 52

СТР.  52	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  17
„
 
Пациент  
 
 
 
 
  ЛНЧ 
дата на раждане .. 
 ....................................................................................................................................  
                                                                                                     име, презиме и фамилия по лична карта 
Aдрес: гр. (с.)…… ………………………………………………………….………… … 
                                                                                                                      отдалечени, труднодостъпни райони  
                                                                                                                            или ЛЗ е единствен изпълнител 
   
Ул.. .................................................................................. …………№. ............... ……………… 
Ж.к. ........................................ …….…………бл. ……...вх.  ……..ет.  ………ап. …………….. 
Лекар 
 
 
 
 
 
           
   нает                заместващ 
    ............................................................
код специалност 
име и фамилия 
 
 
А М Б У Л А Т О Р Е Н  Л И С Т  №.  
дата    час   
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ЛЕКАР СПЕЦИАЛИСТ 
КЪМ НАПРАВЛЕНИЕ (бл. 3, бл. 3А, бл. 6) 
вид бл. 
№.  
тип 
от     
   
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
УИН на лекаря 
код спец. 
заместващ   нает 
УИН на заместващия/нает лекар 
  от дата 
   
НЗОК номер  
АМБУЛАТОРЕН ЛИСТ ОТ ПЪРВИЧНО ПОСЕЩЕНИЕ ПРИ СИМП 
№.  дата    
 
Посещение за: 
 консултация  
 профилактика 
 детско здравеопазване 
  ЗОЛ над 18 г.      
 майчино здравеопазване 
 г.с.:   
 ЗОЛ с риск фактори за развитие на заболяване 
 здравни грижи, осъществявани в дома 
 диспансерен преглед 
 ВСД  
 електронно предписание на хоспитализирано ЗОЛ 
 експертиза на работоспособността 
 по искане на ТЕЛК 
Вид преглед 
  амбулаторен 
       домашен              инцидентно посещение 
 първичен 
 
първичен 
 вторичен 
 
вторичен 
Имунизации  код   код   код  проба Манту    
Издадени документи 
 медицински направления за консултация или за провеждане на 
съвместно лечение/направление за КДН 
код специалност                                 напр. №.                         
            
 ...........................................  
 медицински направления за ВСД и назначени ВСД 
Направление №.  
код специалност 
код ВСД 
КСМП код  
 
. 
- 
 ...........................................  
 направления за МДД  
Направление №.  
НЗОК код . КСМП код - 
НЗОК код . КСМП код - 
 ...........................................  
НЗОК код . КСМП код - 
Направление №.  
НЗОК код . КСМП код - 
НЗОК код . КСМП код - 
 ...........................................  
НЗОК код . КСМП код - 
 ...........................................  
 талон за МЕ №.  
 направление за КП, КПр, АПр  
  талон за ТЕЛК 
 болн. лист №.    дни 
МКБ . от.............. до ...............  първичен    продълж. 
 електронно предписание   ЕРК №  
 бързо известие 
 етапна епикриза 
 мед. бележкa 
Информиран съм за необходимите медицински дейности, назначената терапия и очакваните 
резултати. Декларирам, че към момента на прегледа не съм хоспитализиран. 
пациент 
лекар/медицинска сестра/акушерка/лекарски асистент 
 
 ........................................................  
 ........................................................  
(родител, настойник/приемен родител) 
  
 
 
 
 
 
(подпис) 
 
Основна диагноза МКБ  . . 
 
Придружаващи заболявания и усложнения  
 
МКБ .
. 
 
 
 
МКБ .
. 
 
 
 
МКБ .
. 
 
 
 
МКБ .
. 
 
 
Анамнеза 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
НЗОК номер  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на лекаря 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН (ЛНЧ) на пациента 
 
 
РЗОК №
 
 
здравен район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационен номер 
 
 
код на държава
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на заместващия/нает лекар/медицинска сестра/ 
акушерка/лекарски асистенти 
 Обективно състояние 
 
 
 
 
 Изследвания 
 Терапия 
 
 
 
Код на извършени специализирани или високо-специализирани дейности/ 
код на назначени/изпълнени процедури за физикална и рехабилитационна 
медицина 
………………………...-  . 
………………………...-  . 
………………………...-  . 
………………………...-  . 
 
Източник на финансиране:  1 бюджет ; 2 НЗОК; 3 ДЗОФ; 4 пациент; 5  МЗ 
 
Бл. МЗ‐НЗОК №. 1