Държавен вестник, бр. 4, 2021 г., стр. 142

СТР.  142	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  4
“История на новороденото“ 
......................................................................... 
Лечебно заведение 
ОТДЕЛЕНИЕ: 
 
СТАЯ № 
 
ЛЕКУВАЩ ЛЕКАР: 
ЛЕГЛО №  
ИСТОРИЯ НА НОВОРОДЕНОТО № ........................... 
 
 
Майка............................................................................................................................................... 
                                                                                Собствено име 
                  .............................................................................................................................................. 
                                                                                Бащино име 
                 ............................................................................................................................................. 
                                                                                  Фамилия 
 
                                                             Народност..................................................................... 
 
 
 
Семейно положение................................................................... 
Професия...................................................................................... 
История на заболяването №.................................................... 
                       на майката 
 
Дете №............................Име.......................................... 
                                                                                                                              Дадено на детето 
Раждането е станало......................................................... 
                                                                                                                          в даденото / извън даденото 
Лечебно заведение – къде................................................. 
 
Родено/постъпило:             
                                                      час          минути            ден           месец             година 
Изписано:                        
                                                     час          минути            ден           месец             година 
Починало:                         
                                          час          минути            ден           месец             година       
Преведено:                       
                                                       час          минути            ден           месец             година       
Къде                                                                                   
 
 
Наследственост от страна на: 
Майката.........................................................................................................................................................КРЪВНА ГРУПА..................Rh......... 
Коя по ред бременност .........................................................Усложнения на бременността.................................................................. 
                                                                             първа; втора и т.н. 
Кое по ред раждане ............................................................Продължителност – общо         I период      II период    
                                                                             първо; второ и т.н.                                                                                                                                      часа                                                    часа                                                    часа 
Механизъм на раждането: .................................................................................................................... МКБ 10 . . 
Усложнения: ............................................................................................................................... МКБ 10 . . 
Оперативни процедури: .............................................................................МКБ 9 .    
КСМП . 
......................................................................................................................МКБ 9 .    
КСМП . 
......................................................................................................................МКБ 9 .    
КСМП . 
Диагноза при изписване:......................................................................................................................................МКБ10 .  
Данни за детето при раждането: 
Травми:........................................................................................................................................... МКБ 10 . . 
Вродени аномалии:..........................................................................................................................… МКБ 10 . . 
 
Пол:                                                                            Детето е:                                                                                                                                                                                                                            
 
 
Изплакало:  минути;                                                                        Тегло:    кг  гр.;                                                                                       Ръст             см.; 
 
Обиколка на: 
Глава:          см.;                                Гърди:  см.; ..                                                                              Седалище:  см.; 
Гестационна възраст в седмици:. 
 
 
Детето е:                                                                             Степен на :                                         по  Клифорд                                        
тежест 
ВАЖНО! 
Алергии: 
КРЪВНА ГРУПА 
Rh  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
здравен район 
 
 
РЗОК No. 
 
 
 
Възраст 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
мъжки/женски 
 
живородено/мъртвородено
 
едноплодно/многоплодно 
 
доносено/недоносено/преносено 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН  на новороденото 
 
 
 
 
 
 
№ в актовата книга на ражданията