Държавен вестник, бр. 61, 2015 г., стр. 110

СТР.  110	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  61
Приложение № 52-МИ 
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА ………………………………………… 
ОБЛАСТ ………………………………………….. 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на инициативен комитет  
(по чл. 151, ал. 1, ал. 2, т. 1, ал. 4 и 5, чл. 152, т. 3 и чл. 153 от Изборния кодекс) 
 
1. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване.......................................................................................... 
2. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
3. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
...................................................................................................................………………………… 
7. ........................................................................................, ЕГН/ЛН ................................., 
постоянен адрес/адрес на пребиваване......................................................................................... 
................................................................................................................................................ 
 
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на независим кандидат за 
………………………………………………………………………………………………….. 
(общински съветник/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) 
в изборите за …………………………………………………………………………………….,  
(общински съветници/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) 
в ……………………………………………………………………………… на………………г. 
(община/район/кметство) 
както следва: 
 
......................................................................................................., ЕГН/ЛН ................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
постоянен адрес/настоящ адрес/адрес на пребиваване на територията на изборния район 
…………………………………………........................................................................................ 
Представяме следните документи (чл. 153, ал. 4 от ИК): 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
Лице, представляващо инициативния комитет: ............................................................. 
      
(собствено, бащино и фамилно име) 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес, лице за контакти: 
..................................................................................... 
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани от ЦИК във връзка с 
регистрацията 
на 
инициативния 
комитет 
за 
участие 
в 
изборите 
за 
…………………………….. на ……………. г. 
 
Подписи: 
1. ........................................................ 
2. ......................................................... 
3. ........................................................ 
............................................................ 
7. ......................................................... 
 
 
********************************************************************************************************************