Държавен вестник, бр. 108, 2020 г., стр. 95

БРОЙ  108	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  95  
С настоящото
ДЕКЛАРИРАМ 
данни за пътното превозно средство и товара, както следва: 
Влекач: ....... (марка)	
Ремарке (Полуремарке): ........ (марка) 
1. Рег. №: .......................................................................
2. Широчина: ......................................................... (m) 
3. Височина: ........................................................... (m) 
4. Дължина: ............................................................ (m) 
5. Собствена маса ................................................... (t) 
6. Маса баласт: ........................................................ (t) 
8. Рег. №: ........................................................................
9. Широчина: .......................................................... (m) 
10. Височина: .......................................................... (m) 
11. Дължина: ........................................................... (m) 
12. Собствена маса ................................................. (t) 
13. Брой на осите: предни оси ... бр., задни оси ... бр. 
7. Брой на осите: предни оси ... бр., задни оси ... бр. 
7а. Вид окачване (пневматично, вкл. екви- 
валентно на него или не) 
13а. Вид окачване (пневматично, вкл. еквивалентно 
на него или не) 
Товар: .................................................................... (вид)
14. Широчина: ....................................................... (m) 
15. Височина: ......................................................... (m) 
16. Дължина: .......................................................... (m) 
17. Собствена маса ................................................. (t) 
Общи данни за извънгабаритното или тежкото пътно превозно средство: 
18. Обща широчина: ............................................ (m) (max от т. 2, т. 9 и т. 14) 
19. Обща височина: .............................................. (m) (max от т. 3, т. 10 + т. 15) 
20. Обща дължина: .............................................. (m) 
21. Обща маса ......................................................... (t) (т. 5 + т. 6 + т. 12 + т. 17) 
22. Схема на разположението на осите с обозначаване на разстоянията между тях и съответното им 
натоварване 
Други данни: 
Начален пункт: ................... Краен пункт: ............. 
 Декларирам, че съм запознат с разпоредбите на Наредба № 11 от 2001 г. за движение на извън­
габаритни и/или тежки пътни превозни средства.
Съпровождащо лице: ....................................................................................................................................................... 
Месторабота: .......................................................................	
Длъжност: ......................................................... 
Декларирам, че съпровождащото лице отговаря на изискванията на чл. 24 от Наредба № 11 от 2001 г. 
за движение на извънгабаритни и/или тежки пътни превозни средства.
Известно ми е, че за декларирани от мен неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Ръководител (Представляващ/управляващ): .................... (име и фамилия) .................... (подпис и печат)“
Министър: 
Петя Аврамова
9502