Държавен вестник, бр. 53, 2019 г., стр. 52

СТР.  52	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  53
6. Основното месечно (дневно, часово) трудово 
възнаграждение е в размер на ......................  лв.
(с цифри и думи)
7. Допълнителни възнаграждения с постоянен 
характер: 
за ...................................... в размер на ........... лв.;
за ...................................... в размер на ..........  лв.;
за ...................................... в размер на ...........  лв.
8. Трудовото възнаграждение се изплаща в след-
ните срокове: .........................................................
..................................................................................
9. РАБОТНИКЪТ има право на основен и допъл-
нителен платен годишен отпуск, както следва:
...........................................................  работни дни
..................................................................................
10. Други права и задължения ............................
..................................................................................
11. РАБОТНИКЪТ ще постъпи на работа на 1-во 
число на месеца, следващ месеца на сключване 
на договора.
12. Срокът на предизвестие за прекратяване на 
трудовия договор е еднакъв и за двете страни и 
е в размер на 3 месеца, но не повече от остатъка 
от срока на договора.
13. Други условия: .................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
14. По отношение на неуредените с настоящия 
договор въпроси се прилагат разпоредбите на 
Кодекса на труда.
Работник: ................   Работодател: ....................
	
(подпис)	
(длъжност,
	
	
 подпис, печат)
Изготвил/съгласувал договора: 
..................................................................................
..................................................................................
Екземпляр от трудовия договор, подписан от 
двете страни, е връчен на работника на 
..................................................................................
Връчил: ............................  Получил: .....................
	
(име, подпис)	
(име, длъжност, 
	
	
подпис)
Приложение № 4 
към чл. 6, ал. 3
Вх. № ........../Дата: ..................
ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН
………………………………………....
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за кандидатстване за асистент по реда на Закона 
за личната помощ
от
................................................................................. ,
 (трите имена на лицето)
ЕГН/ЛНЧ............................................................... , 
лична карта №....................................................... , 
издадена на ........................................................... ,
от МВР – гр. ......................................................... ;
постоянен адрес: гр. .... (с.).................................. ,
ж.к .......................................................................... ,
ул. ........................................... № ...., бл. ............... , 
вх. ................., ет. ....................., ап. ...................... ,
настоящ адрес: гр. (с) .......................................... ,
ж.к. ............................., ул. ..................................... , 
бл. .............., вх. .........., ет. ……........, ап. .............. ,
телефон: ..................................................................
Заявявам, че желая да бъда назначен като асис-
тент за предоставяне на механизма лична помощ 
по реда на Закона за личната помощ.
Предпочитанията ми са да бъда назначен като 
асистент за предоставяне механизма лична по-
мощ на (когато е приложимо):
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
Социален статус1:
□ безработно лице	
□ пенсионер	
□ учащ
□ заето лице	
□ самонаето лице
Декларирам, че:
□ Не съм поставен под запрещение.
□ Не съм осъждан за умишлено престъпление 
от общ характер.
□ Спрямо мен не са налагани мерки за защита 
по Закона за домашното насилие.
□ Преминал съм обучение за предоставяне на 
услугата „личен асистент“.
□ Притежавам .................. години професионален 
опит в предоставяне на услуги в домашна среда.
□ Имам сключен трудов договор – □ Да/□ Не.
Прилагам следните документи:
* документ за самоличност (за справка);
* автобиография;
* декларация, че не са ми налагани мерки за 
защита по Закона за домашното насилие по 
отношение на ползвател на лична помощ;
* други документи (по преценка на кандидата2). 
Известно ми е, че за неверни данни, посочени 
в настоящото заявление, нося наказателна от-
говорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Декларатор: ............................................................
                        (име и фамилия на заявителя)
Дата:                             Подпис: 
Заявлението-декларация е прието и проверено от: 
(име, фамилия, длъжност)
Дата:                             Подпис: 
1 Информацията се удостоверява по служебен път.
2 По преценка кандидатът за асистент може да пред-
стави копие от документ, удостоверяващ успешно 
преминат курс за обучение по операция „Алтерна-
тиви“ по ОП РЧР 2007 – 2013 г., и/или Проект „Нови 
възможности „за грижа“ по Оперативна програма 
„Развитие на човешките ресурси 2014 – 2020 г.“, 
и/или други програми и проекти.