Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 23

БРОЙ  67 	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  23  
ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ................................, бр. прил. ............... 
.........................................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ................................, бр. прил. ............... 
5. Приети заявления-декларации – ................................................................................... бр.
6. Върнати заявления-декларации – ...................................................... бр., както следва:
.........................................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ................................, бр. прил. ............... 
.........................................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ......................., причина ................................, бр. прил. ............... 
7. Общо приложения към заявления-декларации по т. 3 – ............................................ бр.
8. Приети приложения към заявления-декларации по т. 5 – ......................................... бр.
9. Върнати приложения към заявления-декларации по т. 6 – ....................................... бр.
10. Общо представени допълнително приложения – ..................................................... бр.
Дата:...................................... 	
	
Приел документите:
...............................................................
(име, фамилия, длъжност, подпис и печат)
Приложение № 11
към чл. 12
Вх. № ..................../ ..............20...... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. .................................................................................. 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за изплащане на парично обезщетение за временна неработоспособност и бременност и раждане за 
периоди след ликвидация или прекратяване на осигурителя
От .....................................................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН / ЛНЧ ........................................................,
адрес за кореспонденция...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет ...............................…………….. 
…………………………………………………………………………………….......................................................………………………………………………….
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ...............................................
.....................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК ......................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ............................................
...........................................................................................................................................................................................................
(временна неработоспособност, бременност и раждане по болничен лист и бременност и раждане по 
заявление-декларация)
считано от .......................... 20.... г.
Прилагам следните документи:
1.	
Документ за самоличност (за справка).
2.	
Болничен лист.
3.	
Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане 
на основание чл. 50, ал. 1 и чл. 51 от КСО – приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и 4 от наредбата.
4.	
Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на 
основание чл. 50, ал. 1 и чл. 51 от КСО за остатъка от 135 до 410 календарни дни – приложение 
№ 2 към чл. 4 от наредбата.
5.	
Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание 
чл. 50, ал. 6 от КСО до 15 календарни дни – приложение № 13 към чл. 4а от наредбата.
6.	
Заявление-декларация за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание 
чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни 
дни – приложение № 14 към чл. 4б от наредбата.