Държавен вестник, бр. 79, 2010 г., стр. 75

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  75  
В това число доходи от:
­І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по
Закона за данъците върху доходите на физическите лица	
…...............................лв.;
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от
Кодекса за социално осигуряване 	
….............................…лв.;
ІІІ. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване	
 …...............................лв.;
2. обезщетения за безработица 	
…...........................….лв.;
ІV. Помощи (с изключение на помощите и добавките, получени по Закона за
семейни помощи за деца)	
 ….............................…лв.;
V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се до завършване
на средно образование, но не по-късно от навършване на
20-годишна възраст) 	
….............................…лв.
9. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта, се задължавам 
да уведомя дирекция „Социално подпомагане“ в 7-дневен срок.
10. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, 
предхождащи месеца, през който е подадена молба-декларацията – за лицата, работещи по трудови и/
или по служебни правоотношения;
2. Копие от удостоверение за раждане на детето;
3. Копие от експертно решение на ДЕЛК/ ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл. 8, ал. 3 ЗСПД);
4. Копие от заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ /решение на съда за настаня­
ване на детето/децата в семейство на роднини, близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от 
Закона за закрила на детето (само в случаите по чл. 8, ал. 7 ЗСПД);
5. Удостоверение от осигурителя или от териториалното поделение на НОИ по регистрация, че майката 
няма право на обезщетение за бременност и раждане и за отглеждане на малко дете по реда на чл. 48а 
и чл. 52а от Кодекса за социално осигуряване; придобития осигурителен стаж; дата на придобиване 
на осигурителното право (само в случаите по чл. 8, ал. 5 ЗСПД);
6. Удостоверение от осигурителя, че никой от членовете на семейството, при което е настанено детето, 
не получава обезщетение по чл. 53, ал. 3 КСО (в случаите на чл. 8, ал. 8 ЗСПД);
7. Служебна бележка, удостоверяваща извършените задължителни имунизации и профилактични пре­
гледи на детето, издадена от личния лекар на детето;
8. Копие от решението на съда за допускане на развод между съпрузите;
9. Лична карта (за справка);
10. .........................................................................................................................................................................................
11. ........................................................................................................................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път ................................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка ..........................................................................
Банков клон................................................................
Дата ………..20 ... г.	
Декларатор: 1. …………………………….
Гр. ……………….....…..	
	
2. …………………………….
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:……........................................……………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата …………..…20.. г.
Гр. ……………….......……
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Майката има/няма право на месечна помощ за отглеждане на .................. дете/деца до 1 година в размер на
	
(брой деца)
.............................................................лв. на основание чл. 8, ал. ...... от Закона за семейни помощи за деца.
В т. ч. под формата на социална инвестиция:..........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Мотиви при отказ:.............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Дата ……………...20 ... г.	
Име, длъжност: ......................................................
Гр. ……………..........………	
Подпис:........................................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона, и се подава по 
постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.