Държавен вестник, бр. 78, 2022 г., стр. 27

БРОЙ  78	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  27  
5. Приложение № 11 към чл. 11, ал. 2 се изменя така:
„Приложение № 11 
към чл. 11, ал. 2
 
ПРЕДСТАВЯНЕ 
КОРЕКЦИЯ 
ЗАЛИЧАВАНЕ 
ДО 
ДИРЕКТОРА  
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ 
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН  
ИНСТИТУТ 
ГР. ………………………………………. 
 
УДОСТОВЕРЕНИЕ  
 
от ............................................................................................................................................................ 
(име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице) 
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ............................................  
 
адрес за кореспонденция ............................………............................................................................. 
.................................................................................................................................................................  
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., вх., ет., ап.) 
 
телефон ................................................ мобилен телефон...................................................................  
 
електронен адрес .................................................................…......................................................…... 
 
осигурен като самоосигуряващо се лице ........................................................................................... 
.................................................................................................................................................................. 
(посочва се дейността като самоосигуряващо се лице – регистриран като: упражняващ свободна професия, занаятчийска дейност; 
едноличен търговец; собственик на търговско дружество; съдружник в търговско дружество; лице, което се облага по реда на чл. 26, ал. 7 
от Закона за данъците върху доходите на физическите лица; физическо лице – член на неперсонифицирано дружество; регистриран 
земеделски стопанин; тютюнопроизводител; лице по чл. 4, ал. 9 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) 
     чрез ........................................................................................ ЕИК/код по БУЛСТАТ ............................ 
(наименование на дружеството) 
 
Заявявам желанието си в качеството ми на .................................................................., 
(майка/баща/баба/дядо/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/съпруг на лице, 
при което е настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД/настойник/осиновител/ка на дете до  
5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете до 5-годишна възраст/баща на дете до  
8-годишна възраст/осиновител на дете до 8-годишна възраст) 
 
да ми бъде изплащано парично обезщетение за..............................................................................., 
(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за остатъка до 410 
дни по чл. 50, ал. 5 от КСО/при неизползване на отпуск за бременност и раждане за остатъка до 410 дни по чл. 50а 
от КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО и при осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 
от КСО до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за 
остатъка до 410 дни/ отглеждане на дете до 2-годишна възраст по чл. 53 от КСО/ осиновяване на дете до  
5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 от КСО/при неизползване на отпуск при осиновяване на дете 
до 5-годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53г от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, 
ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/ 
отглеждане на дете до 8-годишна възраст по чл. 53ж от КСО/при неизползване на отпуск за отглеждане на дете 
до 2-годишна възраст по чл. 54 от КСО), 
считано от .............. 20... г. 
за дете ...................................................................................................., родено на ........................... 20.... г., 
 
 
 
 
(име, презиме и фамилия на детето) 
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …............................................................,  
 
Когато детето няма ЕГН: Удостоверение за раждане № ………...…………………./ .......... 20.... г. 
Майка/Осиновителка.......................…………….……………………………………………………………………………. 
          ………………………………………………   (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето) 
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ….…………………………….. 
Баща/Осиновител………........…………………………………………………………………………………………..…….…  
                                                                              (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето) 
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …………………….……………. 
 
Децата са близнаци, …… на брой. 
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.