Държавен вестник, бр. 25, 2013 г., стр. 42

СТР.  42	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
Адрес за кореспонденция
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер .......... 
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
На основание чл. 57д, ал. 2 от Закона за акцизите и данъчните складове (ЗАДС) Ви уведомявам 
за промени в обстоятелствата, при които е издадено Удостоверение за регистрация на регистриран 
получател № ............, както следва:
1. вида на акцизните стоки, които ще се получават:
(акцизните стоки се посочват със съответния код по КН, код на акцизния продукт, количества 
в мерната единица по чл. 28 от закона, за алкохола и алкохолните напитки – алкохолен градус или 
градус Плато, а за цигарите – и продажна цена);
2. средномесечно количество на получаваните акцизни стоки под режим отложено плащане на акциз:
(акцизните стоки се посочват със съответния код по КН, код на акцизния продукт, количества 
в мерната единица по чл. 28 от закона, за алкохола и алкохолните напитки – алкохолен градус или 
градус Плато, а за цигарите – и продажна цена);
3. вида на предоставеното обезпечение:
.................................................................................................................................;
4. имената и ЕГН/ЛНЧ на служителите, упълномощени да подписват електронни администра­
тивни документи:
(трите имена и ЕГН на служителите, упълномощени да подписват електронни административни 
документи);
5. точно местонахождение на обекта, в който се получават и разтоварват стоките. (посочва се 
точният адрес на обекта – улица №, населено място, община, област, телефон, факс);
6. лице, изключено от обхвата на Наредба № 3 от 2010 г. за специфичните изисквания и контрола, 
осъществяван от митническите органи върху средствата за измерване на акцизни стоки:
 Да	
 Не 
7. данни от декларацията за идентификация на наличните средства за измерване и контрол в 
точките за контрол, както следва:
а) наименование и тип на средството за измерване и контрол – ....................................;
б) фабричен номер, година на производство, производител, година на въвеждане в експлоатация – .... 
...................................................;
в) документ за одобрен тип номер или за оценено съответствие със съществените изисквания към 
средството за измерване и контрол – .....................................................;
г) сертификат за калибриране – .......................................................;
д) място на монтаж на средството за измерване и контрол – ........................................;
е) метрологични характеристики: обхват на измерване, клас на точност или допустима грешка, 
разделителна способност и др. – .........................................................................;
ж) ред, начин и формат за предаване на данните по електронен път от средствата за измерване и 
контрол към автоматизираната система за отчетност на лицата – .................;
8. други промени, непосочени по-горе:
(поле със свободен текст).
Прилагам следните документи:
1. лиценз, разрешение или регистрация, когато това се изисква по закон;
2. документ за собственост или договор за наем на този обект;
3. свидетелство за съдимост за обстоятелствата по чл. 57в, ал. 1, т. 3, буква „а“ ЗАДС, а ако лицата 
не са български граждани – декларация;
4. декларация за обстоятелствата по чл. 57в, ал. 1, т. 3, буква „б“ ЗАДС; 
5. удостоверение за наличие или липса на данъчни задължения и на задължения за задължителни 
осигурителни вноски;
6. декларация за обстоятелствата по чл. 57в, ал. 1, т. 5 ЗАДС; 
7. декларация, че лицето не е в производство по несъстоятелност или ликвидация;
8. списък с трите имена и единен граждански номер на лицата, упълномощени да подписват елек­
тронните административни документи, спесимени на подписите и удостоверения за електронен подпис;
9. план на помещението с обозначено местоположение на съоръженията и съдовете с техния обем, 
както и местоположение на измервателните уреди;
10. ръководство за потребителя за използваните автоматизирани системи за отчетност в обекта;
11. декларация за идентификация за наличните средства за измерване и контрол в точките за 
контрол;
12. други документи във връзка с уведомлението:
........................................................................
	
(име, подпис, печат)