Държавен вестник, бр. 52, 2011 г., стр. 59

БРОЙ  52	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  59  
Наличие на пневмония ............................................................................
(рентгенологично; клинично)
Кашлица ................... (да/ не)
Задух ......................... (да/ не)
Фебрилитет .............. (да/ не) 
Друго ..........................................................................................................................................................................
Първи преглед на ...................... в.........................................................................................................................
	
(дата)	
 (лечебно заведение)
Дата ..................... и място на взимане на клиничен материал за микробиологично (МБ) изслед­
ване ................................................................................................................................................................................
Вид клиничен материал: ......................................................................................................................................
                       (урина; серум; храчка, белодр. аспират; белодробна биопсия; 
                       аутопсионен материал; друго)
Дата на изпращане на клиничния(те) материал(и) за МБ изследване ....................................................
Резултат и дата от МБ изследване ..................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................................................
Забележка. Попълва се от РЗИ допълнително, след получаване на резултата от МБ лаборатория.
Хоспитализация: ........................ в...........................................................................................................................
	
(дата)	
 (лечебно заведение)
Лечение преди хоспитализация (лекарствени продукти, процедури) ........................................................
Лечение по време на хоспитализация (лекарствени продукти, процедури)..............................................
Придружаващи заболявания ...............................................................................................................................
Усложнения  .............................................................................................................................................................
Изход от заболяването: оздравял; все още болен; умрял – дата; неизвестен ........................................
.......................................................................................................................................................................................... 
(изписва се с думи)
В. Епидемиологични данни
Забележка. Попълва се направо съответният раздел.
І. Легионерска болест, свързана с медицинското обслужване
Бил ли е заболелият 14 дни назад от началото на първите симптоми в болница ....... (да/ не)
Ако да, име и местонахождение на лечебното заведение (ако е лежал в повече от една болница 
или в една и съща болница, но в повече от едно отделение, се описват имената на болниците и/или 
отделенията по дати в хронологичен ред на пребиваване):
болница/отделение ...................................................... дата на пребиваване от ................. до ..................
болница/отделение ...................................................... дата на пребиваване от ................. до ..................
болница/отделение ...................................................... дата на пребиваване от ................. до ..................
По време на престоя си в лечебното/ите заведение/я имало ли е аварии на климатичната или 
водопроводната система в болничната стая или в близост до нея ........ (да/ не)
Ако да, кратко описание на ситуацията ......................................................................................................
Имало ли е и други пациенти, пребивавали по същото време на същото място, които са развили 
подобни на симптомите на заболелия ................... (да/ не)
Ако да, да се направи списък с имената, възрастта, пола, адресите и сегашното състояние на 
експонираните (ако списъкът е дълъг, приложете го на отделна страница):
1..........
2..........
3..........
ІІ. Легионерска болест, придобита в обществото
Къде заболелият е бил 14 дни назад от началото на първите симптоми:
в дома ..........................., на работното си място ..........., на гости ..........., другаде .....................(да/ не)
Ако отговорът е „на гости“ или „другаде“, се описва в хронологичен ред по място на пребиваване 
и дати (от – до) движението на заболелия десет дни назад от първите симптоми:
място на пребиваване (адрес) ........................................ дата на пребиваване (от – до) ...............................
място на пребиваване (адрес) ........................................ дата на пребиваване (от – до) ...............................
място на пребиваване (адрес) ......................................... дата на пребиваване (от – до) .................................
Имало ли е авария във водоснабдителната (душове, мивки, тоалетни казанчета) или климатичната 
система в дома, на работното място или в мястото на пребиваване, посочено по-горе, в продължение 
на 14 дни назад от първите симптоми?.............................. (да/ не)
Ако да, моля опишете ...........................................................................................................................................
ІІІ. Легионерска болест, придобита при пътуване
1. Маршрут на заболелия. 
Забележка: Ако заболелият не е напускал границите на Р. България 14 дни преди началото на първите 
симптоми, преминете направо на въпрос № 1.8.
1.1. Дата и място на тръгване към Р. България ............................................................................................
1.2. Ако е пътувал с авиолинии – директен ли е полетът .............................................................. (да/ не)