Държавен вестник, бр. 63, 2024 г., стр. 13

БРОЙ  63	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  13   
§ 14. Приложение № 4 към чл. 23, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 4 
към чл. 23, ал. 1
До НЗОК/РЗОК  .............................................  
ЗАЯВЛЕНИЕ 
ЗА ЗАПЛАЩАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ И ДРУГИ УСЛУГИ ПО ЧЛ. 82, АЛ. 1а И 3 
ОТ ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО НА БЪЛГАРСКИ ГРАЖДАНИ ДО 18 ГОДИШНА 
ВЪЗРАСТ 
ЗАЯВИТЕЛ 
 ..........................................................................................................................................................................................  
(име, презиме, фамилия на непълнолетния пациент) 
 
ЕГН/ЛНЧ   
Данни от документа за самоличност на заявителя:   
ЛК № , изд. на дата: .. От МВР ....................................................  
Постоянен адрес на заявителя: 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................  
Бл. .................................................................... вх. .........................  ет. ............................  ап. ........................................  
Настоящ адрес на заявителя: 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................  
Бл. .................................................................... вх. .........................  ет. ............................  ап. ........................................  
Aдрес, телефон, факс, електронен адрес за връзка: 
 адреса съвпада с постоянен адрес    
 адреса съвпада с настоящ адрес   
  
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................  
Бл. .................................................................... вх. .........................  ет. ............................  ап. ........................................  
Телефон:  ........................................................................................  Факс: .......................................................... Е-mail: 
 ...................................................................................................................  
 
СЪС СЪГЛАСИЕТО НА РОДИТЕЛ/ПОПЕЧИТЕЛ: 
 ..........................................................................................................................................................................................  
(име, презиме, фамилия) 
ЕГН/ЛНЧ,  
Постоянен адрес на заявителя: 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................  
Бл. .................................................................... вх. .........................  ет. ............................  ап. ........................................  
Настоящ адрес на заявителя: 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................