Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 116

С Т Р .  116
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  13
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
7. Общо приложения към декларации по т. 3— .
..................................................................................... бр.
8. Приети приложения към декларации по т. 5—
..................................................................................... бр.
9. Върнати приложения към декларации по т. 6—
..................................................................................... бр.
10.Общо представени допълнително приложения—
..................................................................................... бр.
V. ЗАЯВЛЕНИЯ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛА-
ЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ПРИ
РАЖДАНЕ НА ДЕТЕ ДО 15 КАЛЕНДАРНИ ДНИ
И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени заявления-декларации, описани от
осигурителя/самоосигуряващото се лице— ......  бр.
2. Представени заявления-декларации, описани от
длъжностно лице в ТП на НОИ— .................... бр.
3. Общо представени и описани заявления-декла-
рации (т. 1 + т. 2)— .............................................. бр.
4. Непредставени заявления-декларации, описани
от осигурителя/ самоосигуряващото се лице—... бр.,
както следва:
. ........................................................................................ ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
5. Приети заявления-декларации— .................. бр.
6. Върнати заявления-декларации— ............... бр.,
както следва:
. ........................................................................................ ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
7. Общо приложения към заявления-декларации
по т. 3— .................................................................... бр.
8. Приети приложения към заявления-декларации
по т. 5— .................................................................... бр.
9. Върнати приложения към заявления-деклара-
ции по т. 6— ...........................................................  бр.
10. Общо представени допълнително приложения—
..................................................................................... бр.
VI. ЗАЯВЛЕНИЯ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛА-
ЩАНЕ НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ПРИ
РАЖДАНЕ НА ДЕТЕ СЛЕД НАВЪРШВАНЕ НА
6-МЕСЕЧНА ВЪЗРАСТ НА ДЕТЕТО ЗА ОСТА-
ТЪКА ДО 410 КАЛЕНДАРНИ ДНИ И ПРИЛО-
ЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени заявления-декларации, описани от
осигурителя/самоосигуряващото се лице— .....  бр.
2. Представени заявления-декларации, описани от
длъжностно лице в ТП на НОИ— .................... бр.
3. Общо представени и описани заявления-декла-
рации (т. 1 + т. 2)— .............................................. бр.
4. Непредставени заявления-декларации, описани
от осигурителя/ самоосигуряващото се лице—... бр.,
както следва:
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
5. Приети заявления-декларации— .................  бр.
6. Върнати заявления-декларации— ..............  бр.,
както следва:
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
.......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ .............., причина ............, бр. прил. ....
7. Общо приложения към заявления-декларации
по т. 3— .................................................................... бр.
8. Приети приложения към заявления-декларации
по т. 5— .................................................................... бр.
9. Върнати приложения към заявления-деклара-
ции по т. 6— ............................................................ бр.
10. Общо представени допълнително приложения—
..................................................................................... бр.
Дата:...............
Приел документите:
..........................................
(име, фамилия,
длъжност,
подпис и печат)
Приложение № 11
към чл. 12
Вх. № ......../ ......20...... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .......................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
за
изплащане на парично обезщетение за временна
неработоспособност и бременност и раждане за
периоди след ликвидация или прекратяване на оси-
гурителя
От .....................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН / ЛНЧ .................................................................... ,
адрес за кореспонденция ...........................................
...........................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет .........................................................................
...........................................................................................
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице .................................................................................
...........................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на
дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК ...........................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщете-
ние за ..............................................................................
...........................................................................................
(временна неработоспособност, бременност и раж-
дане по болничен лист и бременност и раждане по
заявление-декларация)
считано от .......................... 20.... г.