Държавен вестник, бр. 10, 2018 г., стр. 45

БРОЙ  10	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45  
1. Заявявам, че желая поради прекратяване на правоотношението ми с предприятието осигурител да 
прехвърля на основание чл. 247, ал. 4 от Кодекса за социално осигуряване натрупани средства от лични 
вноски по индивидуалната ми партида в
____________________________________________________________________________________, управляван от 
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване по професионални схеми)
______________________________________________________________________________________, във връзка с
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
осигурителния договор, сключен от __________________________________________________________________
(посочва се наименованието на предприятието осигурител, във връзка с чийто договор са правени лични вноски)
 частично – ____________________лв., или 
 цялата натрупана сума от лични вноски във връзка с този договор.
2. Заявявам, че желая посочените средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в
_____________________________________________________________________________________, управляван от
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване по професионални схеми)
__________________________________________________________________________________________________.
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
3. Желая след прехвърляне на средствата да ми бъде изпратено извлечение от индивидуалната ми партида
3.1  по пощата с писмо с обратна разписка;
3.2  по ел. поща, подписано с квалифициран електронен подпис, на следния адрес _______________________.
4. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
5. Приложени копия от документи: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Осигурено лице: ______________________ 
	
(подпис)
 * Попълва се от осигурителен посредник (в т.ч. лице, упълномощено от посредник – юридическо лице) или от 
служител на дружеството, приел заявлението: 
Име и фамилия ___________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност _______________________________	
Подпис : _________________________
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо фонда за допълнително доброволно 
пенсионно осигуряване по професионални схеми, от който лицето желае да прехвърли средства.
Вх. № ________________	
Дата: __________________
 Съгласие за прехвърляне на средствата
 Отказ за прехвърляне на средствата, тъй като не са изпълнени изискванията на чл. 247, ал. 4 
от КСО
 Отказ за разглеждане на заявлението за прехвърляне, тъй като: 
 имената на лицето не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени 
удостоверителни документи
 посоченото ЕГН на лицето не съвпада с данни в документите на дружеството и не са приложени 
удостоверителни документи
 в т. 1 от заявлението не е посочено наименованието на предприятието осигурител, или във връзка с 
осигуряването по договора, сключен между него и дружеството, осигуреното лице не е внасяло лични 
вноски
________________________________________________________________________________________________
(посочват се конкретните причини за отказа за прехвърляне/разглеждане на заявлението)
Дата: ___________________	
Подпис и печат: ______________________
Внимание! В случай на отказ всяко лице може да получи при поискване заверено копие на заявлението за 
прехвърляне от дружеството, в което го е подало, и да подаде чрез него възражение за преразглеждане 
на отказа в 7-дневен срок от получаването му в дружеството.