Държавен вестник, бр. 1, 2007 г., стр. 17

Б Р О Й  1
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  17
4. Към б. л. № ............., серия ..........—20 .............. г.,
на ......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден
болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ .......................................................................... ,
приложения ............... бр.—код ...................................
5. Към б. л. № ............., серия ..........—20 .............. г.,
на ......................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден
болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ .......................................................................... ,
приложения ............... бр.—код ...................................
Номенклатура на приложенията: 01—Анкетен
лист—за случаите по чл. 11, ал. 1, т. 1—5 от Наред-
бата за медицинската експертиза на работоспособ-
ността; 02—Декларация за обстоятелствата за изп-
лащане на парично обезщетение при раждане, при-
ложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и ал. 4 от наредбата;
03—Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване
на майката в случаите по чл. 167 от КТ; 04—Копие
от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/
или бащата на детето в случаите по чл. 167 от КТ;
05—Декларация по чл. 39 от Наредбата за медицин-
ската експертиза на работоспособността за гледане
на болен член от семейството; 12—Копие от акта на
кмета на общината или на определено от него длъж-
ностно лице за назначаване на настойник; 14—Дек-
ларация за изплащане на обезщетението—приложе-
ние № 7 към чл. 8 от наредбата; 15—Удостоверение
за полученото среднодневно/средночасово брутно
трудово възнаграждение от лицето като трудоустро-
ено за месеца, през който изтича периодът на трудо-
устрояването; 16—Удостоверение за размера на днев-
ното парично обезщетение при бременност и ражда-
не за периоди преди 01.01.2007 г.—за случаите по
чл. 49, ал. 2 от КСО; 17—Други документи.
II. Молби-декларации за изплащане на парично
обезщетение при бременност и раждане за остатъ-
ка от 135 до 315 календарни дни ............... броя; при-
ложения .............. броя:
1 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
2 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
3 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
4 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
5 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ .
II А. Допълнително представени приложения
към молби-декларации за изплащане на парично
обезщетение при бременност и раждане за остатъ-
ка от 135 до 315 календарни дни ........................ броя:
1 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
2 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
3 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
4 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
5 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ .
Номенклатура на приложенията: 03—Копие от про-
токол на ЛКК за тежко заболяване на майката в
случаите по чл. 167 от КТ; 04—Копие от препис-из-
влечение от акта за смърт на майката и/или бащата
на детето в случаите по чл. 167 от КТ; 06—Заверено
от осигурителя копие от заповед за разрешаване на
отпуска; 07—Копие от удостоверението за раждане
на детето—за самоосигуряващо се лице; 08—Заве-
рено от осигурителя копие от удостоверението за
раждане на детето—за осигурено лице; 09—Завере-
но от осигурителя копие от акта за прекратяване на
правоотношението в случаите на ликвидация или
прекратяване на осигурителя; 12—Копие от акта на
кмета на общината или на определено от него длъж-
ностно лице за назначаване на настойник; 14—Дек-
ларация за изплащане на обезщетението, приложе-
ние № 7 към чл. 8 от наредбата; 16—Удостоверение
за размера на дневното парично обезщетение при
бременност и раждане за периоди преди 1 януари
2007 г.—за случаите по чл. 49, ал. 2 от КСО; 17—
Други документи.
III. Молби-декларации за изплащане на парич-
но обезщетение за отглеждане на малко дете .........
броя; приложения ............... броя:
1 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
2 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
3 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
4 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
5 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ .
III А. Допълнително представени приложения
към молби-декларации за изплащане на парично
обезщетение за отглеждане на малко дете ..................
броя:
1 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
2 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
3 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,