Държавен вестник, бр. 56, 2019 г., стр. 14

СТР.  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  56
„Приложение № 5 
към чл. 5а, ал. 2
ДО
КМЕТА НА
…………………………….
(община/район)
З А Я В Л Е Н И Е
за издаване на многоезично извлечение от акт за гражданско състояние
(Уникален идентификатор на административната услуга – 2000)
От ............................................................................................................................................................................. ,
(посочете трите имена на физическото лице)
ЕГН ………………………...............…, постоянен/настоящ адрес: гр./с. ........................................................., общи-
на……………………….…….…, област ……….……………........………..……………..., ул. (ж.к.) ……………………............................
..................., тел.: ……….............................., електронна поща ..............................................................................
Заявявам желанието си да ми бъде издадено многоезично извлечение от акт за гражданско със-
тояние……………………………………………..………………………................................................................, което се отнася:
(посочва се видът на акта – за раждане, за брак, за смърт)
 за мен
 за лицето:……………………………………………………………….............................................................................……….………
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН:…………………………………………………………………………..............................................................................…………..…..
(когато лицето няма ЕГН, се посочва датата на раждане)
Прилагам документ за платена такса, освен ако плащането е извършено по електронен път.
 Плащането е извършено по електронен път (отбележете със знак , когато плащането е извършено 
по електронен път).
Желая издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
 Лично от звеното за административно обслужване
 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: .....................................................…………………………………
…………………………………………...…….............................................................................................................................…,
като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването на акта за вът­
решни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни от оператора за служебни 
цели. Индивидуалният административен акт да бъде изпратен:
· като вътрешна препоръчана пощенска пратка;
· като вътрешна куриерска пратка;
· като международна препоръчана пощенска пратка.
 По електронен път на електронна поща ………....................................................…………………………………….
Дата: …………………..	
Заявител: …………............……...……
	
(подпис)
ДО
КМЕТА НА
…………………………….
(община/район)
З А Я В Л Е Н И Е
за издаване на карта за безплатно паркиране на МПС,  обслужващо хора с трайни увреждания, и за 
използване на улеснения при паркиране
(Уникален идентификатор на административната услуга – 2012)
От ............................................................................................................................................................................. ,
(посочете трите имена на физическото лице)
ЕГН ………………………...............…, постоянен/настоящ адрес: гр./с. ........................................................., общи-
на……………………….…….…, област ……….……………........………..……………..., ул. (ж.к.) ……………………............................
..................., тел.: ……….............................., електронна поща ..............................................................................
Упълномощено лице (придружител)
…………………………………………………..............................................................................………………………………………………,
(собствено, бащино и фамилно име) 
Телефон ……….……………….