Държавен вестник, бр. 42, 2021 г., стр. 27

БРОЙ  42	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  27  
Приложение № 14-НС 
 
ДО 
КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
ИЛИ КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК 
………………………………………………………….. 
ОБЛАСТ ……………………………………………… 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за гласуване с подвижна избирателна кутия в 
изборите за народни представители на 11 юли 2021 г. 
 
(по чл. 37, ал. 1 и 2 от Изборния кодекс) 
 
………………………..……....………….................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН ................................, документ за самоличност вид ........................ № ………………....., 
издаден на ........................ от ……………………….…………..  
постоянен адрес: гр./с. .........................................................., община ........................................., 
адм. район ............................................., област ........................................................., ж.к./ул. 
...................................................................................., бл. № ......., вх. ..., ет. ....., ап. ...., 
настоящ адрес: гр./с. ............................................................, община ........................................., 
адм. район ................................, област ......................................................................, ж.к./ул. 
.................................................................................., бл. № ......., вх. ....., ет. ....., ап. …...  
(данни за настоящия адрес се попълват само когато избирателят предварително е подал заявление за 
вписване в избирателния списък по настоящ адрес) 
Желая да упражня правото си на глас в изборите за народни представители на 11 
юли 2021 г. с подвижна избирателна кутия. 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с изборите за 
народни представители на 11 юли 2021 г. 
 
Дата: ….………………….. г. 
Подпис: 
 
Заявлението се подава не по-късно от 14 дни преди изборния ден – 26.06.2021 г., от избиратели с 
трайни увреждания, които не им позволяват да упражнят избирателното си право в изборното 
помещение и желаят да гласуват с подвижна избирателна кутия. Когато избирателят не е подал  
заявление в указания по-горе срок, може да гласува с подвижна избирателна кутия, ако заяви това не по-
късно от 5 дни преди изборния ден – 05.07.2021 г., и при условие че на територията на населеното място е 
назначена подвижна избирателна комисия. 
Заявлението трябва да е саморъчно подписано и може да бъде подадено от упълномощено лице 
или изпратено по пощата, факс или електронно заявление със същото съдържание през интернет 
страницата на органите по чл. 23, ал. 1 ИК по постоянния адрес или по настоящия адрес, когато е 
направено искане по чл. 36 ИК и лицето е вписано в избирателния списък по настоящия му адрес. При 
подаване на електронно заявление не се изисква подпис.  
В заявлението се посочват имената на избирателя, ЕГН, постоянният адрес или настоящият 
адрес, когато е направено искане по чл. 36 ИК. 
Органът по чл. 23, ал. 1 ИК извършва проверка и установява увреждането на избирателя по 
служебен път, като вътрешна електронна административна услуга по реда на Закона за електронното 
управление. Когато служебната проверка е неуспешна, органът по чл. 23, ал. 1 ИК изисква от ТЕЛК/НЕЛК 
документ, удостоверяващ увреждането. 
На територията на всяка община (район – в градовете с районно деление) се назначава най-
малко една подвижна СИК при наличие на не по-малко от 10 избиратели, заявили желание да гласуват с 
подвижна избирателна кутия.