Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 7

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  7  
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ......................................................................... , 
електронен адрес ................................................................................................................................................. ,
осигурен при осигурител ................................................................................................................................... ,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ............................................................................................................... , родено на ………………. 20…… г.,
                              (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................................................................................
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № ...................................................... /………… 20……. г.
Майка ................................................................  ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
       (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ....................................................................ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
       (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на .............................................................................................................................
                                             (майка/баща/осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст/настойник)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за бременност и раждане считано от ………... 20….г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
6. Не съм лишен/а от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на майка, баща или на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
7. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на майка, баща или на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
8. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
9. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъж-
ностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10. Не ползвам отпуск за бременност и раждане по чл. 163, ал. 1, чл. 163, ал. 6, чл. 163, ал. 10 или 
чл. 167, ал. 5 КТ.
11. Не съм дала съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по 
чл. 163, ал. 10 или 11 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или дядо).
12. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ............................................................................................................., BIC ....................................... 
при банка ....................................................................................................................................................
(наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на ……………. 20…. г.
   Считано от …………….20……г.:
2. Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
6. Лишен/а съм от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на майка, баща или на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
7. Родителските ми права са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на майка, баща или на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
8. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
9. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10. Ползвам отпуск за бременност и раждане по чл. 163, ал. 1, чл. 163, ал. 6, чл. 163, ал. 10 или 
чл. 167, ал. 5 КТ.
11. Дала съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, 
ал. 10 или 11 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или дядо).
12. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ............................................................................................................., BIC ....................................... 
при банка ....................................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съот-
ветните данни.