Държавен вестник, бр. 54, 2020 г., стр. 34

СТР.  34	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  54
IV. Допълнителна информация: ____________
__________________________________________
__________________________________________
Наименование на компетентна институция, 
заверила формуляра ______________________
__________________________________________
Адрес на институцията: ___________________
__________________________________________
Отговорно лице от 
компетентна институция
на Договарящата се страна
_______________                 _______________
    (подпис)                                   (име и фамилия)
МП
* Получената по Договора информация е конфи-
денциална, използва се единствено за нуждите 
на Договора и не може да бъде предавана на 
трети лица.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Приложение 12
РФ/БГ 12
Изх. № ___ ___ от ______ 20___ г.
ФОРМУЛЯР 
за удържане на надплатени суми от пенсии
Основание: Договор между Република 
България и Руската федерация за социална 
сигурност от 27 февруари 2009 г.
Част 1. 
I. Компетентна институция, до която е адре-
сиран формулярът: ________________________
__________________________________________
Адрес на институцията: ___________________
__________________________________________
II. Данни за лицето, на което е извършено 
плащането
Трите имена:
Дата на раждане (ден, месец, година): _____
Гражданство: _____________________________
Пол: _____________________________________
Вид на документа, документ за самоличност: 
__________________________________________
Данни от документа, документ за самоличност: 
__________________________________________
(номер, серия, от кого е издаден, дата на издава-
не, до кога е валиден)
В Република България: ЕГН: ______________
личен № на чужденец: ____________________
служебен №: ______________________________
В Руската федерация: № на осигурителното 
свидетелство за задължително пенсионно 
осигуряване: ______________________________
Адрес по местожителство на територията на 
Република България/Руската федерация
(подчертайте необходимото)
__________________________________________
__________________________________________
(улица, номер на сградата и апартамента, насе-
лено място, пощенски код)
III. Информация за направеното плащане 
на пенсия
□ за старост
□ за инвалидност
□ наследствена
□ _______________
Период, за който е платена пенсията:
от …………………………… до ………………………..
Период, за който е надплатена пенсия:
от ………………………… до …………………………..
Сума от пенсии, която подлежи на връщане 
(във валутата, в която е платена): __________
__________________________________________
Основание за връщане на надплатената сума 
от пенсията _______________________________
__________________________________________
Моля, да бъдат предприети възможните мерки 
за връщането на надплатената сума от пенсията
Наименование на компетентна институция, 
заверила формуляра: ______________________
__________________________________________
Адрес на институцията: ___________________
__________________________________________
Отговорно лице от 
компетентна институция
на Договарящата се страна
_______________                 _______________
    (подпис)                                   (име и фамилия)
МП
Част 2.
IV. Сведения за взетото решение за удържане 
(за невъзможност за удържане)
Дата на взетото решение ............. № ............
Взето решение за:
□ удържане на	
□ отказ от удържане
надплатените	
   на надплатените 
пенсии	
   суми от пенсията
Сума на направените удръжки .......................
Причина за отказ от удържане на надплате-
ните суми от пенсията:
..............................................................................	
..............................................................................	
V. Допълнителна информация _____________	 
Наименование на компетентна институция, 
заверила формуляра: ______________________
__________________________________________
Адрес на институцията: ___________________
__________________________________________
Отговорно лице от 
компетентна институция
на Договарящата се страна
_______________                 _______________
    (подпис)                                   (име и фамилия)
МП
* Получената по Договора информация е конфи-
денциална, използва се единствено за нуждите 
на Договора и не може да бъде предавана на 
трети лица.
4408