Държавен вестник, бр. 97, 2024 г., стр. 25

БРОЙ  97	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  25   
 в приемно семейство 
от .......................................................................................... до ...............................................................................
 при други лица
от .......................................................................................... до ...............................................................................
Детето е родено от …………………………………………………....................................................…… (поредна бременност)
нормално протекла или …………………………………………………………………………............................................................
опишете усложненията:
………………………………………………………………………………………………………..........................................................................
Механизъм на раждане: …………………………………………………………………………............................................................
Тегло: 
 – при раждане: ………………............. кг
 – към датата на доклада: …………. кг
Дължина:
 – при раждане: ………………............. см
 – към датата на доклада: ............ см
Обиколка на глава:
 – при раждане: ………………............. см
 – към датата на доклада: ……...... см
Фамилна обремененост на детето:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
APGAR: (показатели от 0 т. до 2 т.): ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
 – сърдечна честота:
.....................................................................................................................................................................................
 – цвят на кожата:
.....................................................................................................................................................................................
 – дишане:
.....................................................................................................................................................................................
 – мускулен тонус:
.....................................................................................................................................................................................
 – рефлекторна възбудимост:
.....................................................................................................................................................................................
Обща клинична оценка:
.....................................................................................................................................................................................
Изследване: трансфонтанелна ехография (дата и година): ...............................................................................
Резултати: .................................................................................................................................................................
Първо захранване на детето: ................................................................................................................................
Вид на храненето:
 естествено
 изкуствено
 смесено
Алергии към храни и медикаменти: 
.....................................................................................................................................................................................
Ваксинации:
 Хепатит В – дата на ваксиниране:
.....................................................................................................................................................................................
 БЦЖ – дати на ваксиниране и реваксиниране:
.....................................................................................................................................................................................
 Дифтерия – дати на ваксиниране и реваксиниране:
.....................................................................................................................................................................................
 Тетанус – дати на ваксиниране и реваксиниране:
.....................................................................................................................................................................................
 Коклюш – дати на ваксиниране и реваксиниране:
.....................................................................................................................................................................................
 Полиомиелит – дати на ваксиниране и реваксиниране:
.....................................................................................................................................................................................
 Морбили – дати на ваксиниране и реваксиниране:
.....................................................................................................................................................................................
 Рубеола – дати на ваксиниране и реваксиниране:
.....................................................................................................................................................................................