Държавен вестник, бр. 84, 2011 г., стр. 28

СТР.  28	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  84
представлявано от ...................................................
.....................................................................................,
(трите имена) 
документ за самоличност: № ....................................,
издаден на ................................... от .......................
на длъжност .................................................................
УВАЖАЕМИ/А ГОСПОДИН/ГОСПОЖО 
ИЗПЪЛНИТЕЛЕН ДИРЕКТОР,
1. Моля на основание чл. 4, ал. 1 от Наредбата 
за условията и реда за издаване, прехвърляне, от­
мяна и признаване на гаранциите за произход на 
енергията от възобновяеми източници да ми бъде 
издадена гаранция за произход като производител 
на енергия от 
......................................................................................
(посочва се видът на възобновяемия източник на 
енергия – един или повече)
2. Местонахождение и наименование на енергийния 
обект на производителя: 
......................................................................................
3. Вид на енергията, произведена от възобновяеми 
източници, по видове енергия:
...................................................................................
(посочва се електрическа енергия, топлинна енергия 
и/или енергия за охлаждане)
4. Количество енергия, произведена от възобно­
вяеми източници, за което се иска издаването 
на гаранция – по видове енергия (съгласно т. 3): 
...................................................................................
5. Период, през който е произведена енергията:
...................................................................................
(периодът следва да бъде един календарен месец)
6. Вид/видове на възобновяемия/ите източник/ци:
……………………………………………………………….....................
6а. Вид/видове на възобновяемия/ите и невъзобно­
вяемия/ите източник/ци – при комбинирано 
използване на възобновяеми и невъзобновяеми 
източници:
……………………………………………………………….....................
6б. Долна топлина на изгаряне по видове енер­
гийни източници:
……………………………………………………………........................
(когато енергийните източници са биомаса или био­
маса и невъзобновяем енергиен източник)
7. Описание на енергийния обект и технологията 
на производство:
...................................................................................
8. Инсталирани мощности на енергийния обект по 
видове произведена енергия съгласно т. 3:
...................................................................................
9. Мощност на съоръженията за производство на 
енергия от възобновяеми източници:
...................................................................................
9а. Мощност на съоръженията за производство на 
енергия от невъзобновяеми енергийни източни­
ци – при комбинирано използване на възобновяеми 
и невъзобновяеми източници на енергия: 
……………………………………………………………………………………
10. Дата на въвеждане в експлоатация на енер­
гийния обект: 
………………………………………............................………………
11. Използвани схеми за подпомагане:
……………………………………………………………………………………
12. Номер и дата на лицензията за производство 
на енергия от възобновяеми източници – при 
наличие на такава:
......................................................................................
13. Друга допълнителна информация, свързана с 
процеса на производство на енергия
...................................................................................
14. Подробен опис на приложените към заявле­
нието документи:
..................................................................................
Долуподписаният ........................................................
декларирам, че предоставената информация е 
вярна и точна, като за същото количество не е 
издавана друга гаранция за произход. Известно 
ми е, че за неверни данни нося отговорност по 
чл. 313 от Наказателния кодекс.
Задължавам се да представя всички документи, 
които АУЕР ми поиска допълнително за издаване 
на гаранцията за произход и вписването є в ре­
гистъра на гаранциите за произход, в съответствие 
с нормативните изисквания. Задължавам се да 
уведомявам АУЕР в срок 7 дни от настъпването на 
промяна в декларираните данни и обстоятелства. 
Дата ............... Подпис .............................. (печат)
11568