Държавен вестник, бр. 13, 2011 г., стр. 8

СТР.  8	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  13
ИЗВЕСТНО МИ Е, че: 
1. В 7-дневен срок от настъпване на промяна в декларираните обстоятелства по т. 1 и 2 и в срок 7 работни 
дни от настъпване на промяна в декларираните обстоятелства по т. 3 и 4 трябва да подам декларация за 
промяна в обстоятелствата за изплащане на паричното обезщетение за безработица – приложение № 5 
към чл. 3 от наредбата. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за 
което нося административнонаказателна отговорност по чл. 349 КСО. 
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО трябва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва. 
3. За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата ...............................	
Подпис: .......................................
Гр. (с.) ........................... “
§ 11. Приложение № 2 към чл. 1, ал. 2 се отменя.
§ 12. Приложения № 3 – 6 се изменят така:
„Приложение № 3 
към чл. 1, ал. 3
Вх. № ....................../20........г. 	
ДО
	
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
	
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
	
ГР. …………………………………………….................….........…….
З А Я В Л Е Н И Е
за
отпускане на парично обезщетение за безработица
на основание чл. 230 и/или 231 ЗОВСРБ
От .............................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ .................................... 
постоянен/настоящ адрес ....................................................................................................................................
	
(вписва се адресът, по който се подават документите)
адрес за кореспонденция .....................................................................................................................................
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет ...............................................................................
...................................................................................................................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за безработица по постоянен/настоящ адрес. 
Правоотношението ми с .......................................................................................................................................
	
(наименование на осигурителя, адрес и ЕИК по БУЛСТАТ)
.................…………................................... е прекратено считано от .......................................................................
	
(дд/мм/гггг) 
Имам завършена образователна степен ....................................... в областта на ................................... науки.
ДЕКЛАРИРАМ, че не упражнявам трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване по 
чл. 4 от Кодекса за социално осигуряване, както и трудова дейност в друга държава. 
Забележка. Ненужното се зачертава. Попълват се съответните данни.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал (за справка) и копие на удостоверение за настоящ адрес за лицата, избрали да подадат 
документи по настоящ адрес. 
3. Документ от Агенцията по заетостта за регистрация като безработен.
4. Оригинал (за справка) и копие от акта за прекратяване на правоотношението № ..................................
5. Декларация за банковата сметка за изплащане на паричното обезщетение за безработица по образец 
съгласно приложение № 4 към чл. 1, ал. 4 от наредбата.
6. Удостоверение от командира (началника) на военното формирование, в което е преместен военно­
служещият, за датата на преместване и/или за времето на участие в международна операция (мисия).
7. Копие от удостоверението за сключен граждански брак.
8. Други .................................................................................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.