Държавен вестник, бр. 33, 2013 г., стр. 11

БРОЙ  33	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  11  
адрес за кореспонденция ........…............................
.......................................................................................
.......................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., 
ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в 
интернет .......................…………...………………………………
……………………………………………….……………………................,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо 
се лице ...............…........................................................
.......................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дей­
ността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на .................................
........................................................................................
 (баща/осиновител)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение при 
раждане на дете считано от ....................... 20....г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен съм по безсрочно/срочно правоот­
ношение до ....................... 20... г. 
2. Осигурен съм като самоосигуряващо се лице с 
безсрочна/срочна регистрация до ........................... 
20... г., с код за вид осигурен съгласно деклара­
ция – образец № 1 ... Към датата, от която искам 
да ми бъде отпуснато обезщетението – ............... 
20.... г., съм осигурен за общо заболяване и 
майчинство – да/не (ненужното се зачертава), 
и имам 12 месеца осигурителен стаж като оси­
гурен за общо заболяване и майчинство – да/
не (ненужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година ............. при­
добивам изискуемия осигурителен стаж.
(Данните се попълват, когато осигурителният 
стаж се придобива през периода, за който се 
иска отпускане на обезщетение.)
3. Правоотношението/осигуряването ми е пре­
кратено считано от .................... 20.....г.
4. Детето ..................................................................,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на ............. 20... г., 
е живо с ЕГН/ЛНЧ .............................. и е ...........
............................................................................. дете.
 (първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
5. Детето не е дадено за осиновяване.
6. Детето не е настанено в детско заведение на 
пълна държавна издръжка.
7. Детето не е настанено за отглеждане в се­
мейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила 
на детето.
8. Не съм лишен от родителски права и роди­
телските ми права не са ограничени. 
9. Ползвам отпуск при раждане на дете по чл. 163, 
ал. 8 КТ считано от ...................... 20....г.
10. През периода след навършване на 6-месечна 
възраст на детето за остатъка до 410 календарни 
дни не продължавам да упражнявам трудова 
дейност като самоосигуряващо се лице.
11. Правоотношението/осигуряването на майка­
та/осиновителката не е прекратено.
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за 
разрешаване на отпуска.
2. Заверено от осигурителя копие от заповед за 
прекратяване на правоотношението в случаите 
на ликвидация или прекратяване на осигурителя.
3. Оригинал (за справка) и копие от удостове­
рението за раждане на детето, когато то не е 
български гражданин – за самоосигуряващо се 
лице.
4. Заверено от осигурителя копие от удостове­
рението за раждане на детето, когато то не е 
български гражданин – за осигурено лице.
5. Декларация за изплащане на обезщетение­
то – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
6. Други документи .................................................
.......................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ: 
В срок 3 работни дни от промяна в декла­
рираните обстоятелства се задължавам да по­
дам декларация за промяната. Ако не изпълня 
това задължение, извършвам административно 
нарушение, за което нося административнона­
казателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получено­
то обезщетение по моя вина заедно с дължимата 
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося нака­
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс. 
Дата .................	
Подпис: ......................................
гр. (с.) ....................................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който е разрешен отпускът след 
навършване на 6-месечна възраст за остатъка до 
410 календарни дни, лицето е осигурено за общо 
заболяване и майчинство – да/не (ненужното 
се зачертава).
2. Към деня, от който е разрешен отпускът, 
лицето има 12 месеца осигурителен стаж като 
осигурено за общо заболяване и майчинство – да/
не (ненужното се зачертава).
3. Към ден ........ месец ........ година ....... лицето 
придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива 
осигурителния стаж през периода на разрешения 
отпуск)
4. Дневно работно време в часове по правоот­
ношението на лицето за месеца, през който е 
началото на отпуска – ..................... часа.
5. Лицето е осигурено с код за вид осигурен съ­
гласно декларация – образец № 1 ...........................
6. Брой правоотношения/основания за осигу­
ряване при осигурителя ........................................