Държавен вестник, бр. 82, 2010 г., стр. 48

СТР.  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  82
на доклада........................................................... см
Фамилна обремененост на детето:
.................................................................................
APGAR: (показатели от 0 т. до 2 т.)....................
 – сърдечна честота:...............................................
 – цвят на кожата:..................................................
 – дишане:...............................................................
 – мускулен тонус:..................................................
 – рефлекторна възбудимост:................................
Обща клинична оценка:
.................................................................................
Изследване: трансфонтанелна ехография (дата и 
година) ...................................................................
Резултати: ...............................................................
Първо захранване на детето:.................................
Вид на храненето: 
естествено 
изкуствено 
смесено
Алергии към храни и медикаменти: ...................
Ваксинации:
Хепатит В – дата на ваксиниране
.................................................................................
БЦЖ – дати на ваксиниране и реваксиниране
.................................................................................
Дифтерия – дати на ваксиниране и реваксиниране
.................................................................................
Тетанус – дати на ваксиниране и реваксиниране
.................................................................................
Коклюш – дати на ваксиниране и реваксиниране
.................................................................................
Полиомиелит – дати на ваксиниране и ревакси­
ниране
.................................................................................
Морбили – дати на ваксиниране и реваксиниране
.................................................................................
Рубеола – дати на ваксиниране и реваксиниране
.................................................................................
Паротит – дати на ваксиниране и реваксиниране
.................................................................................
Дифтерия, тетанус – дати на реваксиниране
.................................................................................
Манту – проба и дати на реваксиниране (БЦЖ)
.................................................................................
Тетанус, дифтерия – дати на реваксиниране
.................................................................................
Други имунизации:.................................................
Дата на ваксиниране:.............................................
Ако детето не е ваксинирано срещу някое от избро­
ените по-горе заболявания или други заболявания, 
да се посочат причините за това:
.................................................................................
Боледувало ли е детето от някое от изброените 
инфекциозни детски заболявания: коклюш, вари­
цела, морбили, рубеола, заушка и други, както и 
има ли усложнения във връзка с тях:
.................................................................................
Прекарани други заболявания, усложнения във 
връзка с тях и резултати от направените изслед­
вания:
.................................................................................
Туберкулоза:............................................................
Конвулсии (гърчове – включително и температур­
ни): .........................................................................
ЕЕГ (електроенцефалография) (дата):..................
Резултати:................................................................
Изследване: очни дъна (дата):..............................
Резултати: ...............................................................
Настанявано ли е детето в болница:....................
Ако детето е настанявано в болница, кога е било 
това, каква е била продължителността на периода 
на хоспитализация, какви диагнози са поставяни 
и какво лечение е приложено:.............................
Зрение:
Кога детето е започнало да задържа погледа си 
върху определени обекти:
.................................................................................
Слух:
Кога детето е започнало да реагира на звук:.....
Двигателно развитие:
Кога детето е започнало да седи само................
Стои ли с подкрепа и откога................................
Ходи ли с подкрепа и откога................................
Ходи ли без подкрепа и откога............................
Говор:
Кога детето е започнало да говори......................
Казва ли отделни думи..........................................
Казва ли изречения................................................
Обективно състояние.............................................
Глава:.......................................................................
Уста и фаринкс:......................................................
(заешка уста, пукнатина в небцето, зъби и други)
Очи:
(зрение, страбизъм, инфекции)
.................................................................................
Уши:
(инфекции, секрети, намален слух, деформации)
Шия:.........................................................................
Вътрешни органи:
Гръден кош:.............................................................
Сърце:......................................................................
Бял дроб:.................................................................
Корем:.....................................................................
Черен дроб:.............................................................
Далак:......................................................................
Бъбреци:..................................................................
Стомах:....................................................................
Резултати от направени образни изследвания (дата 
на изследването):
.................................................................................
Лимфни възли:........................................................
Проведено серологично изследване (дата, причина 
и резултати от изследването):
.................................................................................
Резултати:................................................................
Полови органи:.......................................................
Крайници:................................................................
Кожа:.......................................................................
(екземи, инфекции, паразити)
Настоящи заболявания:.........................................
Изследвания за сифилис (дата):
Резултати:................................................................
Изследвания за туберкулоза (дата):
Резултати от манту-проба:.....................................
Изследвания за хепатит В (дата):.........................
Резултати от тест за Hasbro:.................................
Изследвания за СПИН (дата):..............................
Резултати от направените тестове за HIV (дата):
Обща кръвна картина (дата на изследването): ....
Резултати:................................................................
Хематокрит (дата на изследването):....................
Резултати:................................................................