Държавен вестник, бр. 81, 2009 г., стр. 38

СТР.  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  81
Боледувало ли е детето от някое от изброените 
инфекциозни детски заболявания: 
коклюш, варицела, морбили, рубеола, заушка и 
други, както и има ли усложнения във връзка 
с тях: 
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Прекарани други заболявания, усложнения 
във връзка с тях и резултати от направените 
изследвания: 
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Туберкулоза:...........................................................
Конвулсии (гърчове – включително и темпера­
турни):.....................................................................
.................................................................................
ЕЕГ (електроенцефалография) (дата):................
Резултати:...............................................................
.................................................................................
.................................................................................
Изследване:  очни дъна (дата):...........................
Резултати:...............................................................
.................................................................................
.................................................................................
Настанявано ли е детето в болница:.................
Ако детето е настанявано в болница, кога е 
било това, каква е била продължителността на 
периода на хоспитализация, какви диагнози са 
поставяни и какво лечение е приложено:.........
.................................................................................
Зрение: 
Кога детето е започнало да задържа погледа си 
върху определени обекти:....................................
.................................................................................
Слух: 
Кога детето е започнало да реагира на звук:..
.................................................................................
Двигателно развитие: 
Кога детето е започнало да седи само..............
Стои ли с подкрепа и откога...............................
Ходи ли с подкрепа и откога..............................
Ходи ли без подкрепа и откога...........................
Говор: 
Кога детето е започнало да говори....................
Казва ли отделни думи........................................
Казва ли изречения...............................................
Обективно състояние............................................
Глава:.......................................................................
Уста и фаринкс:.....................................................
(заешка уста, пукнатина в небцето, зъби и други)
Очи: 
(зрение, страбизъм, инфекции)
.................................................................................
Уши: 
(инфекции, секрети, намален слух, деформации)
Шия:........................................................................
Вътрешни органи: 
Гръден кош:............................................................
Сърце:......................................................................   	.
Бял дроб:.................................................................  	
Корем:..................................................................... 	
Черен дроб:.............................................................
Далак:......................................................................
Бъбреци:..................................................................
Стомах:....................................................................
Резултати от направени образни изследвания 
(дата на изследването):.........................................
.................................................................................
Лимфни възли:.......................................................
Проведено серологично изследване (дата, при­
чина и резултати от изследването): 
Резултати:...............................................................
Полови органи:......................................................
Крайници:...............................................................
Кожа:.......................................................................
(екземи, инфекции, паразити)
Настоящи заболявания:........................................
.................................................................................
Изследвания за сифилис (дата): 
Резултати:...............................................................
.................................................................................
Изследвания за туберкулоза (дата): 
Резултати от манту-проба:...................................
.................................................................................
Изследвания за хепатит В (дата):.......................
Резултати от тест за Hasbro:................................
Изследвания за СПИН (дата):.............................
Резултати от направените тестове за НIV 
(дата):.......................................................................
.................................................................................
Обща кръвна картина (дата на изследването):.
Резултати:...............................................................
Хематокрит (дата на изследването):...................
Резултати:...............................................................
.................................................................................
Изследване на урина (дата):................................
.................................................................................
  
- Захар (дата):  .................................................
- Албумин (дата):  ............................................
- Фенилкетони (дата):  ....................................
.................................................................................
Изпражнения (диария, констипация): 
Изследвания за паразити: 
положителна проба/отрицателна проба
Ако при детето е установено наличие на пара­
зити, да се посочи кога е станало това и какво 
лечение е предприето: 
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
Опишете равнището на психическото развитие 
на детето, спецификите на неговото поведение, 
контактност и умения:  ........................................
..................................................................................
Има ли детето някакви психически заболявания 
или отклонения: 
..................................................................................
Заключение на лекаря относно физическото и 
психическото здравословно състояние на детето, 
неговото поведение и умения, специалните му 
нужди, както и за необходимостта от специални 
грижи при отглеждане на детето: 
..................................................................................
Изготвено от личен лекар:  .................................
(имена, номер, подпис и печат)