Държавен вестник, бр. 14, 2017 г., стр. 31

БРОЙ  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  31  
КОНСТАТАЦИИ: (заключение на медицинския 
специалист за съответствие между направените 
твърдения и обективните медицински резултати)
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
ДОПЪЛНИТЕЛНО ИЗВЪРШЕНИ ПРЕГЛЕДИ:
(резултати)
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
СПЕЦИАЛИЗИРАНИ КОНСУЛТАЦИИ: (под-
робни изводи)
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
ЛЕЧЕНИЕ:
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
ДРУГИ ИЗВЪРШЕНИ ПРОЦЕДУРИ:
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Съгласен съм/не съм съгласен да бъда фотогра-
фиран за удостоверяване на претърпените травми.
Желая/не желая допълнително освидетелстване 
във външно лечебно заведение.
Лишен от свобода/ 
задържан под стража: .................................................
(подпис)
Лекар/медицински фелдшер: ....................................
(подпис)
Дата: ........./............../201... г.
гр. ...........................................
Приложение № 2 
към чл. 119г, ал. 2
Схема на човешкото тяло за маркиране на травматични увреждания
“