Държавен вестник, бр. 73, 2008 г., стр. 64

С Т Р .  64
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  73
Дата на раждане:
ЕГН
л.к. №
изд. на
от ..........................................................................................................................................................................................
Обичайно местожителство:
Област ................................................................................................................................................................................
Населено място ................................................................................................................................................................
Адрес ...................................................................................................................................................................................
Пощенски адрес:
Област ................................................................................................................................................................................
Населено място ................................................................................................................................................................
Адрес ...................................................................................................................................................................................
Телефонен номер:............................................................................................................................................................
e-mail адрес:.......................................................................................................................................................................
Свидетелството за управление №  
изд. на  
от ..........................................................................................................................................................................................
за МПС от категории .....................................................................................................................................................
Моля, да ми бъде издадена карта за квалификация на водача за:
Л превоз на пътници;
Л превоз на товари;
Л начална квалификация по чл. 16, ал. 2 (280 часа);
Л начална квалификация в курс за ускорено обучение по чл. 16, ал. 3 (140 часа);
Л начална квалификация по чл. 17, ал. 2 (70 часа);
Л начална квалификация в курс за ускорено обучение по чл. 17, ал. 3 (35 часа);
Л периодично обучение по чл. 18 (P35 часа).
Ако притежавате карта на водач, моля попълнете следната информация:
Страна, издала картата:
...............................................................................................................................................................................................
Компетентен орган, издал картата/
...............................................................................................................................................................................................
Номер на картата:
 
Валидност на картата:  
1. Не притежавам карта на водач и желая да ми бъде издадена  
2. Притежавам карта на водач и желая да я заменя поради това, че е:
Изгубена 
Открадната 
Повредена 
В случай на изгубване да се уточни датата и мястото:
Дата:  
Място: ..................................................................................................................................................................................
В случай на неизправна или повредена карта предишната карта трябва да се върне.
3. Притежавам карта на водач и желая да я заменя поради:
Промяна на името 
Промяна на снимката 
Промяна на свидетелството за управление 
Промяна в данните от личната карта 
D D M M Y Y Y Y
D D M M Y Y Y Y
D D M M Y Y Y Y
D D M M Y Y Y Y
D D M M Y Y Y Y