Държавен вестник, бр. 38, 2016 г., стр. 21

БРОЙ  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  21  
Н А П Р А В Л Е Н И Е  З А  Х О С П И Т А Л И З А Ц И Я / Л Е Ч Е Н И Е  П О  А М Б У Л А Т О Р Н И  П Р О Ц Е Д У Р И
 
ПАЦИЕНТ 
 
Пол м/ж 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационен номер 
 ЕГН 
 ЛНЧ 
дата на раждане ..  
 ССН 
 гражданин на ЕС  
                                      (или по двустранни спогодби)  
 ............................................................................................................................ 
име, презиме и фамилия по лична карта 
Aдрес: гр.(с) ……………………………………… ул………………………………№. ..........  
ж.к. .............................................. ……….бл……….вх……..тел…………………………… 
 
 
НАСОЧЕН ОТ: 
 
договор  
с НЗОК  
 
 
 
 ..................................................................................................................  
име на лечебното заведение 
 ..................................................................................................................  
име и фамилия на лекаря 
 
ИЗПРАЩА СЕ ЗА ПРИЕМ: 
  спешен 
  планов 
по КП №. 
По АПр №. 
 
Насочваща диагноза:  ..........................................................................................................................................
МКБ . . 
 
 ..................................................................................................................................................................................
МКБ . . 
дата на изпращане:     
 
                     ден 
месец 
година 
изпращащ лекар:  ............................................................................................... 
подпис и печат на лечебното заведение 
 
 
 Отказ от лечение  .................................................................................................................................................................................   лекар: .................................................................  
подпис и печат на лечебното заведение 
ПРИЕМАЩО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ: 
  спешен 
  планов 
по КП №. 
По АПр №. 
 
 ............................................................................................................................  
име на лечебното заведение 
 
договор  
с НЗОК 
 
приемащ лекар: .............................................................................................................................................  
име и фамилия на лекаря
Приемна диагноза:  ...............................................................................................................................
МКБ . . 
 
 ...............................................................................................................................................................
МКБ . . 
 
първи преглед:   планов прием:   
№. ....................... приемащ лекар: ..........................................  
ден 
  месец 
година 
ден 
 месец 
година 
листа за планов прием  
подпис
 
 
ПОСТЪПИЛ В ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТ степен на тежест на състоянието 
 до 6 часа 
 от 6 до 24 часа 
 след 24 часа 
 
постъпване от началото на заболяването за спешните случаи 
приет:       ИЗ:     Запознат съм с източника на финансиране и предстоящите процедури:      
ден 
месец 
година 
час 
минути 
номер 
година 
бюджет  НЗОК  ДЗОФ  пациент                                        
Подпис: ......................................................  
 
ПРЕМИНАЛ ПРЕЗ ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ 
     
по КП №. 
По АПр №.          
 
дата на изписване / превеждане 
час на изписване 
 
деца под 1 г. 
    
за новородено: 
ИЗ на майката: 
 
       при приемане в болницата 
възраст (дни) тегло при прием (грама)                                                  тегло при раждане (грама)  
за новородено 
номер 
година 
ОСНОВНА ДИАГНОЗА: .................................................................................................................................... МКБ 
. . 
 ..................................................................................................................................................................... МКБ 
. .
Придружаващи заболявания и усложнения:................................................................................................... МКБ 
. .
 ..................................................................................................................................................................... МКБ 
. .
ДИАГНОСТИЧНА / ТЕРАПЕВТИЧНА  или ОПЕРАТИВНА ПРОЦЕДУРА: 
Австралийска класификация 
 .............................................................................. МКБ .    ............................................................. МКБ .
 .............................................................................. МКБ .    ............................................................. МКБ .
 .............................................................................. МКБ .    ............................................................. МКБ .
 .............................................................................. МКБ .    ............................................................. МКБ .
 .............................................................................. МКБ .    ............................................................. МКБ .
Хист. резултат:  .................................................... МКБ .    ............................................................. МКБ .
 отказ от лечение от ЗОЛ 
обосновка на отказа : ....................................................................................................  подпис:.................................................. 
1. изписан 
Статус:  
2. преведен в болница  РЗИ  
диагноза за превеждане: МКБ 
. . 
3. починал 
причина за смъртта: МКБ . . 
 освободен от аутопсия 
Пролежани леглодни:  
 болн. лист №.  
бр. дни  
състояние при изписването 
 

Ръководител на  
лечебното заведение: ..........................................
подпис и печат на лечебното заведение 
Началник на
отделение:    ..............................................................  
фамилия, подпис 
Лекуващ лекар:  ............................................................  
фамилия, подпис 
Бл. МЗ-НЗОК №7 
 
 
1- ОПЛ, 2- специалист,  3 - болница, 4 – спешна помощ;   
05 ЦКВЗ; 06 КОЦ; 07 лекар по дентална медицина 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
РЗОК №. 
 
 
здравен район 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на заместващия (наетия) лекар/ЛПК на денталния  лекар 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН (ЛНЧ) на пациента  
 
 
РЗОК №. 
 
 
здравен район 
 
 
код на държава 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина 
1 здрав; 2 с подобрение; 
 
 
 
 
 
 
Код специалност 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на лекуващия лекар 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
РЗОК №. 
 
 
здравен район 
 
 
„