Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 111

Б Р О Й  13
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  111
1. Брой болнични листове—...............................
2. Общ брой приложения към болнични листо-
ве (вкл. допълнително представени)—..............
3. Брой заявления-декларации за изплащане на
парично обезщетение при бременност и раждане
за остатъка от 135 до 410 календарни дни— .......
4. Общ брой приложения към заявления-декла-
рации за изплащане на парично обезщетение при
бременност и раждане за остатъка от 135 до 410
календарни дни (вкл. допълнително представе-
ни)— ................................................................................
5. Брой заявления-декларации за изплащане на
парично обезщетение при раждане на дете до 15
календарни дни— ........................................................
6. Общ брой приложения към заявления-декла-
рации за изплащане на парично обезщетение при
раждане на дете до 15 календарни дни (вкл. допъл-
нително представени)— ............................................
7. Брой заявления-декларации за изплащане на
парично обезщетение при раждане на дете след
навършване на 6-месечна възраст на детето за
остатъка до 410 календарни дни— .........................
8. Общ брой приложения към заявления-декла-
рации за изплащане на парично обезщетение при
раждане на дете след навършване на 6-месечна
възраст на детето за остатъка до 410 календарни
дни (вкл. допълнително представени)—...............
9. Брой заявления-декларации за изплащане на
парично обезщетение за отглеждане на малко
дете— ..............................................................................
10. Общ брой приложения към заявления-дек-
ларации за изплащане на парично обезщетение за
отглеждане на малко дете (вкл. допълнително
представени)— .............................................................
11. Брой декларации за промяна на обстоятел-
ствата за изплащане на парични обезщетения и/
или помощи от ДОО—...............................................
12. Общ брой приложения към декларации за
промяна на обстоятелствата за изплащане на па-
рични обезщетения и/или помощи от ДОО (вкл.
допълнително представени)— .................................
13. Опис на хартиен/магнитен носител (ненуж-
ното се зачертава) на болничните листове, заявле-
нията-декларации, декларациите за промяна на
обстоятелствата и приложенията към тях.
Данни за лицето, което представя документите:
...........................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ......................., ЛК № ...........................,
издадена на .................. 20.... г. от .............................
Дата ...............
Подпис: .....................
(печат на
осигурителя)
Приложение № 9
към чл. 11, ал. 1
ОПИС НА ДОКУМЕНТИТЕ
по чл. 3—5 и 14 от наредбата
I. Болнични листове ............. броя; приложения
.................................................................................броя:
1. Б. л. № ............., серия ..........—20... г., на...........
..........................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е
издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
в отпуск от ......................................., да се яви на
работа на ........................................................................
приложения ............. бр.—код...................................
2. Б. л. № ............., серия ..........—20... г., на...........
..........................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е
издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
в отпуск от ......................................., да се яви на
работа на ........................................................................
приложения ............. бр.—код...................................
3. Б. л. № ............., серия ..........—20... г., на...........
..........................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е
издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
в отпуск от ......................................., да се яви на
работа на ........................................................................
приложения ............. бр.—код...................................
4. Б. л. № ............., серия ..........—20... г., на...........
..........................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е
издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
в отпуск от ......................................., да се яви на
работа на ........................................................................
приложения ............. бр.—код...................................
5. Б. л. № ............., серия ..........—20... г., на...........
..........................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е
издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
в отпуск от ......................................., да се яви на
работа на ........................................................................
приложения ............. бр.—код...................................
IА. Допълнително представени приложения
към болнични листове ............. броя:
1. Към б. л. № …............, серия …........—20... г., на
..........................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е
издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ .............................., приложения ............
бр.—код ..........................................................................
2. Към б. л. № …............, серия …........—20... г., на
..........................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е
издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ .............................., приложения ............
бр.—код ..........................................................................
3. Към б. л. № …............, серия …........—20... г., на
..........................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е
издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ .............................., приложения ............
бр.—код ..........................................................................
4. Към б. л. № …............, серия …........—20... г., на
..........................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е
издаден болничният лист)
ЕГН/ЛНЧ .............................., приложения ............
бр.—код ..........................................................................
5. Към б. л. № …............, серия …........—20... г., на
...........................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, на което е
издаден болничният лист)