Държавен вестник, бр. 77, 2004 г., стр. 40

С Т Р .  40
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  77
НЕОФИЦИАЛЕН РАЗДЕЛ
ДЪРЖАВНИ ВЕДОМСТВА,
УЧРЕЖДЕНИЯ И ОБЩИНИ
МИНИСТЕРСТВО НА ТРУДА
И СОЦИАЛНАТА ПОЛИТИКА
ЗАПОВЕД № 508
от 13 август 2004 г.
На основание чл. 10, ал. 1 от Закона за семейните
помощи за деца във връзка с приетия Закон за измене-
ние и допълнение на Закона за семейни помощи за
деца утвърждавам:
1. Образец на молба-декларация за получаване на
еднократна помощ при бременност по чл. 5а от Закона
за семейни помощи за деца (приложение № 1).
2. Образец на молба-декларация за получаване на
месечни помощи за дете до завършване на средно обра-
зование, но не повече от 20-годишна възраст по чл. 7 от
Закона за семейни помощи за деца (приложение № 2).
3. Образец на молба-декларация за получаване на
месечни помощи за отглеждане на дете до навършване
на една година по чл. 8 от Закона за семейни помощи
за деца (приложение № 3).
4. Образец на молба-декларация за получаване на
целева помощ за ученици по чл. 10а от Закона за се-
мейни помощи за деца (приложение № 4).
Заповедта отменя т. 2 и 3 от Заповед № 674 от 2003 г.
(ДВ, бр. 1 от 2004 г.)
За министър: В. Апостолов
Приложение № 1
към т. 1
ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД ..........................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ*
за получаване на еднократна помощ при бременност
От ............................................................. , ЕГН.....................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ................................................ ДА/НЕ
Пенсионер ............................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ............................. ДА/НЕ
Неосигурен ............................................ ДА/НЕ
Учащ се редовна форма
на обучение ........................................... ДА/НЕ
—във ВУЗ ........................................ ДА/НЕ
—в колеж......................................... ДА/НЕ
—в средно учебно заведение...... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение:........................................................
2. Съпруг: ............................................... , ЕГН.....................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ................................................ ДА/НЕ
Пенсионер ............................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ............................. ДА/НЕ
Неосигурен ............................................ ДА/НЕ
Учащ се редовна форма
на обучение ........................................... ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството:
№ Име, презиме, ЕГН
Удостоверение
Граж-
фамилия
за раждане №/дата
данство
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Не съм осигурена за всички осигурени социални рис-
кове, за всички осигурени социални рискове без тру-
дова злополука, професионална болест и безработи-
ца или за всички осигурени социални рискове без
безработица и не получавам обезщетение за бремен-
ност, раждане и отглеждане на дете по реда на Ко-
декса за социално осигуряване (КСО).
5. Осигурена съм по реда на КСО за:
а) всички осигурени социални рискове;
б) всички осигурени социални рискове, без трудова зло-
полука, професионална болест и безработица;
в) всички осигурени социални рискове без безработица,
но не получавам обезщетение за бременност и раж-
дане, поради това че нямам необходимия осигури-
телен стаж по чл. 48а КСО.
6. Брутният доход на семейството ми за предходните
шест месеца е:
Месец,
Брутен доход
Брутен доход
година
(цифром)
(словом)
Общо
Средномесечно
В това число доходи от:
I.
Брутни доходи на семейството, обла-
гаеми по Закона за облагане доходите
на физическите лица
........... лв.
II. Пенсии без добавката за чужда помощ
на инвалидите по чл. 103 от Кодекса за
социално осигуряване
........... лв.
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработо-
способност и трудоустрояване
.......... лв.;
2. обезщетения за майчинство
.......... лв.;
3. обезщетения за безработица
........... лв.