Държавен вестник, бр. 83, 2013 г., стр. 53

БРОЙ  83	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  53  
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Г-жа/г-ца .......................................................................................................... има/няма право на целева помощ 
по чл. 8г ЗСПД.
Издадено удостоверение за безплатно пътуване ..................................................................................................
Мотиви при отказ: .......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Дата ………….. 20 … г.	
Име, длъжност:	 ................................................
Гр. …………………......….	
Подпис:	 ...................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от майката, отговаряща на условията на закона, и се подава 
по постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца. 
Приложение № 7  
към т. 7 
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД ................................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на целева помощ за пътуване на многодетни майки по чл. 34б ППЗСПД
От ……………………………………………………………………............................………............................., ЕГН ……….........………………..
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………..................……………, община .............…………………., обл. ………………...............…….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта № …………………………, издадена на …………………….. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство: ......................................................................................................
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Извършено пътуване с автобусен транспорт: 
Превозвач 
От
До
Начална/крайна дата
стойност
 
 
 
 
2. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Билети за извършено пътуване.
2. Копие от удостоверение за безплатно пътуване.
3. Лична карта (за справка).
Желая сумата да ми бъде преведена по: 
	
касов път .................................................................... ДА/НЕ
	
банков път ………………………………............................ ДА/НЕ
IBAN 
Банка ..............................................................
Банков клон ...................................................
Дата ………..…. 20 … г.	
Декларатор: ………........…………………….
Гр. …………….......…….... 
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: .....................................…………………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата …………… 20 … г.
Гр. ……………………........