Държавен вестник, бр. 82, 2004 г., стр. 69

Б Р О Й  82
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  69
Приложение № 17
към чл. 15, ал. 5
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ИНФОРМИРАНО СЪГЛАСИЕ
ЗА ПРЕЛИВАНЕ НА КРЪВ И КРЪВНИ СЪСТАВКИ
Уважаеми господине (госпожо),
Преди да попълните декларацията, внимателно я
прочетете. Подпишете я само след като се убедите на-
пълно, че разбирате всичко, написано по-долу.
Вие имате право да получите от лекуващия лекар
всякаква информация за процедурата на преливане на
кръв и кръвни съставки, обстоятелства, които я нала-
гат, целта на преливането и очаквания резултат, въз-
можните нежелани реакции, усложнения и потенциал-
ни рискове, свързани с преливането, алтернативните
методи на лечение и рисковете от тях, прогнозите, в
случай че не ми се извърши кръвопреливане.
Тази информация Ви е необходима относно послед-
ствията от съгласието Ви.
I. Долуподписаният .....................................................,
с ЕГН ................................................
ДЕКЛАРИРАМ следното:
1. Получил съм достатъчно информация относно
процедурата на преливане на кръв и кръвни съставки
(“кръвопреливане”).
2. Получил съм достатъчно информация за причини-
те, които налагат преливане на кръв и кръвни съставки.
3. Разяснена ми е целта на преливането и очаквания
резултат.
4. Разяснено ми е, че при предстоящото преливане
на кръв и кръвни съставки, независимо от всички пред-
приети мерки е възможно да възникнат ранни и/или
късни реакции и усложнения.
5. Разяснени са ми съществуващите алтернативи,
техните възможности и последствия, произтичащи
от тях.
6. Доброволно се съгласявам, без заплахи и наси-
лие, да ми бъде извършено преливане на кръв или кръвни
съставки.
Декларирам, че напълно разбирам по-горните изяв-
ления.
*II. Декларирам, че подписвам декларацията
като законен представител (попечител) на
................................................., ЕГН: ...............................,
лицето, на което ще бъде прелята кръв (кръвна със-
тавка) по мое съгласие.
Съставено в ......................................................................
.....................................................................................................
(обект, лечебно заведение, отделение)
гр. ..........................................
в ...............часа на дата ............. Подпис или знак: ..........
*Раздел II на декларацията се попълва само в случай,
че информираното съгласие се дава за лице, което е не-
дееспособно.
Приложение № 18
към чл. 15, ал. 6
ФОРМА ЗА СЪОБЩАВАНЕ НА СЛЕДКРЪВОПРЕЛИВНА РЕАКЦИЯ
Пациент:
Пол:  М ђ  Ж ђ    възраст:  .........                         ИЗ N: ...........................
Дата на кръвопреливане: .............................................
Време на появяване на реакцията след кръвопреливането: .......... мин./ .......... часа/ ..........
дни / ..........год.
(останалата информация е поверителна и се съхранява само в болнична документация)
Прелята съставка:
Вид:
ђ ер. концентрат
ђ тромбоцити
ђ плазма
ђ гранулоцити
ђ алогенна
ђ автоложна
Получаване:
ђ от цяла кръв
ђ афереза
Характеристики: ђ обезлевкоцитена
ђ олъчена
ђ карантинирана
ђ CMV отрицателна
ђ антигенно съвместима
ђ друга: ..........................................
Място на експедиране:
ђ ЦТХ                    ђ ОТХ                     ђ кръвна банка
Симптоми и клинични / биологични белези на реакцията
Признаци
преди
след
Симптоми (1)
Симптоми (2)
Биологични
Температура °С
..........
.........
ђ
дискомфорт
ђ болка в гърба
ђ положителна DAT
Кръвно налягане
.......... ..........
ђ
втрисане
ђ болка в гърдите/корема
ђ хипербилирубинемия
Пулс
..........
.........
ђ
сърбеж
ђ гадене/повръщане
ђ ALT > 2N
Хемоглобинурия
ђ
ђ
ђ
уртикария
ђ диспнея
ђ Други: ..........................
Сърдечна аритмия
ђ
ђ
ђ
зачервяване
ђ остра бъбречна недостатъчност
Други:
.....................................
ђ
обрив
ђ шок
ђ
жълтеница
ђ загуба на съзнание
ђ
друг: ............
ђ други: ............................................
Заключение или синдром (само едно за всяка форма)
Имунологични
ђ
хемолиза АВ0
Тежест
 Връзка на реакциите с
ђ
хемолиза (ирегулярни антитела)
ђ
0. без усложнения
  кръвопреливането
ђ
имунизация срещу:
ђ
1. незабавен, не-
ђ
изключено
ђ
еритроцитни А-ни
ђ
гранулоцитни А-ни
застрашаващ живота
ђ
възможно
ђ
HLA
ђ
IgA
ђ
2. незабавен, живото-
ђ
вероятно
ђ
тромбоцитни А-ни
застрашаващ
ђ
сигурно
ђ
Посттрансфузионна пурпура
ђ
3. продължително
ђ
Алергия
боледуване
ђ
Анафиктичен шок
ђ
4. смърт
ђ
Свързано с преливането остро увреждане
на белите дробове