Държавен вестник, бр. 25, 2011 г., стр. 31

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  31  
Зрително поле 
 
 
 
Офталмометрия 
 
 
 
Оптични среди 
 
 
 
Очни дъна 
 
 
 
Вътреочно налягане 
 
 
 
Дясно око 
 
 
 
Ляво око 
 
 
 
Други данни от статуса: 
 
 
Назначения: 
Наименование на заболяването /надостатъците/____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                           ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                  подпис                         фамилия 
4.ПРЕГЛЕД ОТ СТОМАТОЛОГ 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Статус:                                                                                                                                                                                                                                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 
3 4 5 6 7 8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Л-липсва зъб;  КН-корен;  П-пулпит;  М-мост;  ПП-подвижна протеза; О-корона,единична; 
Г-гангрена; К-кариозен зъб;  НИ-неизрасъл зъб;  ЗК-зъбен камък; синьо-метал;  
Червено- пластмаса;          - местоположение и вид на пломбата; 
 
Лигавица:______________, Език_______________, Гингива____________, Кожа__________ 
 
Слюнчени жлези  ____________________,   Регионални лимфни възли  _______________ 
 
Захапка:______________________________________,  Дъвкателна способност:________________________________________ 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                             подпис                         фамилия 
5.ПРЕГЛЕД ОТ ХИРУРГ 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________ 
Статус 
Норма 
Патология 
Описание на патологичните данни 
Глава, лице, шия 
 
 
 
Щитовидна жлеза 
 
 
 
Гърди 
 
 
 
Корем 
 
 
 
Ръбци, кожа, особени белези 
 
 
 
Гръбначен стълб 
 
 
 
Анус, простата 
 
 
 
Пикочо-полови органи 
 
 
 
Гинекологичен статус 
 
 
 
Кожно-венерически статус 
 
 
 
Други данни от статуса: 
 
 
Допълнителни изследвания: 
 
 
 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                             подпис                         фамилия 
 
6.ПРЕГЛЕД ОТ ОТОЛАРИНГОЛОГ 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
НОС: 
Носово дишане:                Ляво_____________________       Дясно______________________________     
 
Околоносни кухини: 
 
Устна кухина:                   Език______________ Тонзили_______________ Фаринкс____________________ Ларинкс_______________________   
     
УШИ: 
Външен слухов произход_____________________ Тъпанчета___________________ Средно ухо____________________Лабиринт___________________