Държавен вестник, бр. 115, 2004 г., стр. 61

Б Р О Й  115
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  61
Приложение № 8
към чл. 42, ал. 1 и 7
ДО
ДИРЕКТОРА НА
ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
.................................
М О Л Б А
за отпускане на целева помощ за покупка и ре-
монт на помощни средства, приспособления и съ-
оръжения за облекчаване и компенсиране на
уврежданията
От ................................................ , ЕГН ........................ ,
(име, презиме, фамилия)
адрес: гр.(с.) ..............................., община ................. ,
ул. (ж.к.) .................. № ...., бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ...,
притежаващ документ за самоличност: .................
............................................................................................
............................................................................................
(№, издаден на, от и др.)
Моля да ми бъде отпусната целева помощ за ......
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
Определен ми е процент намалена работоспособ-
ност със срок до ............................................................
............................................................................................
............................................................................................
При прекратяване ползването на отпуснатото ми
помощно средство, приспособление или съоръже-
ние аз или моите наследници се задължаваме да
уведомим дирекция “Социално подпомагане”.
Известно ми е, че за неверни данни, вписани в
молбата, нося отговорност по чл. 313 от Наказа-
телния кодекс и се задължавам да възстановя
неправомерно получените суми с дължимата към
тях лихва.
7. Прилагам следните документи:
7.1. Документ за самоличност (за справка).
7.2. Акт за раждане за деца до 16-годишна възраст
(копие).
7.3. Медицински протокол.
7.4. Експертно решение на ТЕЛК (НЕЛК) (копия).
Дата: ....................
Декларатор: ..................
.........................................
Попълва се от служителите на дирекция “Социал-
но подпомагане”. Данните са сверени с документа
за самоличност и с останалите приложени доку-
менти. Лицето има право на: ....................................
............................................................................................
На основание ........................................от ППЗИХУ.
Дата: ....................
Социален работник: ..................
(име, фамилия) ..........................
Приложение № 9
към чл. 47, ал. 2
ОПИС-ЗАЯВКА
на лицата, на които е отпусната целева помощ за
покупка и ремонт на помощни средства, приспо-
собления и съоръжения за облекчаване и компен-
сиране на уврежданията за ................ месец ........
година
ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ”
гр. (с.)................................
№ 
Име,
ЕГН
Меди-
Вид
Фирма Разре-
№
Сума за
по
презиме
цински
помощно достав- шение
на
получа-
ред и фамилия
доку-
средство,
чик
№
факту- ване по
на полу-
мент,
приспо-
рата
опреде-
чателя
% нама- собление,
лен
лена рабо-
съоръ-
лимит
тоспособ-
жение
или по
ност или
фактура
ЕР на
ТЕЛК/
НЕЛК
Обслужваща банка ................... Банкова сметка
................... Банков код ..................... БИН ...................
Гл. счетоводител:
Директор на дирекция:
......................
......................
Приложение № 10
към чл. 48, ал. 3 и
чл. 50, ал. 2
ДО
ДИРЕКТОРА НА
ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
.................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за отпускане на целева помощ за покупка и/или
приспособяване на лично моторно превозно сред-
ство или преустройство на жилище
От ................................................ , ЕГН ........................ ,
(име, презиме, фамилия)
постоянен адрес: гр.(с.)........... , община ................. ,
ул. (ж.к.) ......................... № ...., бл. ..., вх. ..., ет. ...,
Моля да ми бъде отпусната целева помощ за:
1. покупка на лично моторно превозно средство
2. приспособяване на лично моторно превозно
средство
3. преустройство на жилище
Забележка. Да се подчертае исканата целева помощ.