Държавен вестник, бр. 51, 2015 г., стр. 21

БРОЙ  51	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  21  
Д
Приложение № 5
към чл. 35, ал. 1
ДО КМЕТА
НА ОБЩИНА ........................................................ 
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ 
за изплащане на транспортни разходи от 
.....................................................................................................................,
(имена)
ЕГН ..................................................................................................................................................................................., 
адрес: гр. (с.) ................................................................................................................................................................, 
община ..........................................................................................................................................................................., 
ул. (ж.к.) ................................................................................................................................ № ................................., 
бл. .........., вх. ..........., ап. ............, 
лична карта №.............................................., издадена на ............................................ от ..................................... 
Моля да ми бъдат изплатени като военнопострадал разходите при пътуване с автомобилен транспорт 
на основание чл. 17, ал. 1, т. 1 от Закона за военноинвалидите и военнопострадалите, извършено на 
дата ............................... по маршрута ......................................................................., в размер ................ лева. 
Притежавам Книжка за военнопострадал № ........................... по смисъла на чл. 4, точка ......... от За­
кона за военноинвалидите и военнопострадалите. 
Прилагам следните документи: 
1. Документ за самоличност (за справка). 
2. Книжка за военнопострадал (за справка). 
3. Билети от извършеното пътуване с автобус. 
Известно ми е, че за вписването на неверни данни нося наказателна и гражданска отговорност и 
недобросъвестно получените средства подлежат на връщане с лихвата, определена за държавните 
вземания. 
Дата: ...........................	
Подпис: ...................................................... 
Молбата е приета и проверена от .......................................................................................................................... 
	
(имена и длъжност)
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ОПРАВОМОЩЕНО ЛИЦЕ: 
Предлагам на ............................................................................................................................................................... 
	
(имена на правоимащото лице)
да бъдат изплатени разходите за транспорт в размер ............................... на основание чл. 19, т. 2, буква 
„б“ от Наредбата за условията и реда за предоставяне на средства за компенсиране на намалените 
приходи от прилагането на цени за обществени пътнически превози по автомобилния транспорт, 
предвидени в нормативните актове за определени категории пътници, за субсидиране на обществени 
пътнически превози по нерентабилни автобусни линии във вътрешноградския транспорт и транспор­
та в планински и други райони и за издаване на превозни документи за извършване на превозите.
Мотиви при отказ ....................................................................................................................................................... 
Дата: ..........................	
Подпис: ..................................................... 
(име, длъжност) 
Приложение № 6
към чл. 48, ал. 1, т. 1 
ОБЩИНА ……………………….
ОБЛАСТ …………….……………
СПРАВКА
за предложен за субсидиране пробег по градски основни линии
на град …………………………. за …….......… година
Брой жители …….......
№
по
ред
Градска линия
(номер, наименование)
Изпълнява се 
в интервал 
(от – до)
Двупосочна 
дължина (км)
Курсове
(брой)
Пробег
(хил. км)
1
2
3
4
5
6
1.
2.
3.
І. Автобусна линия
........................................................
.........................................................
.........................................................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
............................
............................
............................
............................
............................
............................
Общо: ........................... ...........................
...........................