Държавен вестник, бр. 1, 2004 г., стр. 35

Б Р О Й  1
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  35
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение:........................................................
2. Съпруг: ............................................... , ЕГН.....................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ....................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................................ДА/НЕ
Неосигурен ................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ................ ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството:
№ Име, презиме, ЕГН
Удостоверение
Граж-
фамилия
за раждане №/дата
данство
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Не работя, не съм осигурена и не получавам обезще-
тение за бременност, раждане и отглеждане на дете
по реда на Кодекса за социално осигуряване.
5. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеж-
дане в специализирана институция за деца на пълна
държавна издръжка.
6. Отглеждам детето/децата си в страната.
7. Брутният доход на семейството ми за предходните
шест месеца е:
Месец,
Брутен доход
Брутен доход
година
(цифром)
(словом)
Общо
Средномесечно
В това число доходи от:
I. Брутни доходи на семейството, обла-
гаеми по Закона за облагане доходите
на физическите лица
........... лв.
II. Пенсии, без добавката за чужда помощ
на инвалидите по чл. 103 от Кодекса за
социално осигуряване
........... лв.
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработо-
способност и трудоустрояване
.......... лв.;
2. обезщетения за майчинство
.......... лв.;
3. обезщетения за безработица
........... лв.
IV. Помощи (с изключение на помощите,
получени по Закона за семейни помощи
за деца)
........... лв.
V. Стипендии (с изключение на стипен-
диите на учащите се до 18-годишна
възраст)
........... лв.
Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки за
деца с трайни увреждания, изплащани по реда на чл. 40 от
Закона за защита, рехабилитация и социална интеграция на
инвалидите.
8. Известно ми е, че молба-декларация за получаване
на месечни помощи за отглеждане на дете до на-
вършване на 1 година се подава всеки шест месеца.
9. Известно ми е, че при промяна на обстоятелства-
та, при които е отпусната помощта, се задължа-
вам да уведомя дирекция “Социално подпомага-
не” в 7-дневен срок.
10. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в
молба-декларацията, нося наказателна отговорност
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на се-
мейството за предходните шест месеца спрямо ме-
сеца, за който се иска помощта;
2. Копие от удостоверение за раждане на детето;
3. Копие от експертно решение на РЕЛКК/ЦЕЛКК
или ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл. 8, ал. 3);
4. Лична карта (за справка);
5. Копие от решение на съда за допускане на развод
между съпрузите;
6.
..............................................................................................
7.
..............................................................................................
*Забележка. Желая сумата да ми бъде преведена по банков
път ..........................................ДА/НЕ.
№ на сметка ......................................;
Банка ..................................................;
Банков код ........................................;
Дата ................ 200.. г. Декларатор: 1. ...........................
Гр. ..................................
2. ...........................
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:.........
.....................................................................................................
(име, подпис)
Дата ............... 200 ... г.
Гр.  ...............................
Попълва се от длъжностно лице:
Майката има право на месечна помощ за отглеждане
на ............................ дете/деца до 1 година в размер на
...................................лв. на основание чл. 8, ал. ......., т. .....
от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ: ................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Дата ............... 200 ... г.
Име, длъжност:....................
Гр. ...................................
Подпис: ..................................
Указания за попълване и подаване
на молба-декларация
Молба-декларация се попълва лично от лицата, от-
говарящи на условията на закона, и се подава по пос-
тоянен адрес пред съответната дирекция “Социално
подпомагане”.
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и доку-
ментите, посочени в образеца.
74340
МИНИСТЕРСТВО НА ФИНАНСИТЕ
ЗАПОВЕД № ЗМФ.1200
от 23 декември 2003 г.
На основание чл. 39, ал. 2 от Закона за облагане
доходите на физическите лица:
1. Утвърждавам образци на служебни бележки по
чл. 38 от Закона за облагане доходите на физическите
лица съгласно приложенията.
2. Отменям Заповед № 66 от 28.I.2002 г. (ДВ, бр. 13
от 2002 г.).
Министър: М. Велчев