Държавен вестник, бр. 30, 2016 г., стр. 22

СТР.  22	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
Приложение № 12  
към чл. 11, ал. 1, т. 1
ДЕКЛАРАЦИЯ
от
Лице, което пуска на пазара МПС, или лице, което внася и/или въвежда МПС на територията на 
Република България за лична употреба:
..............................................................................................................................................................................................,
(фирмено наименование по регистрация, ЕИК/трите имена на лицето, което въвежда МПС, ЕГН)
представлявано от:
..............................................................................................................................................................................................
(трите имена на представляващия по регистрация/упълномощено лице, ЕГН)
Седалище и адрес на управление по регистрация/постоянен адрес по лична карта: 
..............................................................................................................................................................................................
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Задълженията на …………………...............................................…………………………………………………….. 
(физическото лице/едноличния търговец/юридическото лице, пускащо на пазара моторно превозно средство 
(МПС) или придобиващо го за лична употреба)
по чл. 14, ал. 1 от Закона за управление на отпадъците задължения за разделно събиране и третиране, 
както и за постигане на съответните цели за повторна употреба и рециклиране и повторна употреба 
и оползотворяване на излезли от употреба моторни превозни средства (ИУМПС) се изпълняват:
 
ð 1.1. чрез колективна система, представлявана от ......................................................................................
.............................................................................................................................................................................................,
(организация по оползотворяване на ИУМПС)
за което е сключен договор № …….............…. от …………..............…. г., валиден до ………….......................….. г.
 
ð 1.2. индивидуално съгласно разрешение № ………........................................................………………………... г.;
 
ð	 1.3. чрез заплащане на продуктова такса в Предприятието за управление на дейностите по 
опазване на околната среда (ПУДООС) към Министерството на околна среда и водите.
2. Моторно превозно средство:
марка ............................…………………….………...............………............................……………………....................…………………….
модел ............................…………………….………...............………............................……………………....................…………………….
възраст (година на производство) ............................…………………….……….......................…………………….………..........
 
ð	 нови
 
ð	 до 5 години
 
ð	 от 6 до 10 години
 
ð	 над 10 години
категория ............................…………………….………...............………............................……………………....................…………………….
тегло ............................…………………….………...............………............................……………………....................…………..………….
идентификационни номера ..........................................................................................................................................
(№ на двигател и № на рама)
други данни ............................…………………….………...............………............................……………………....................………….
2.7.1. е закупено от: 
............................…………………….………...............………............................……………………....................……………………..............
(трите имена и ЕГН на купувача или наименование и ЕИК на едноличния търговец/юридическото лице)
2.7.2. е придобито за лична употреба от:
............................…………………….………...............………............................……………………....................……………………..............
(наименование на държава – членка на ЕС, или на трета страна)
ПРИЛАГАМ:
 
ð	 Копие на удостоверение по приложение № 13 от Наредбата за определяне на реда и размера 
за заплащане на продуктовата такса, издадено от:
............................…………………….………...............………............................……………………....................……………………..............
(организация по оползотворяване на ИУМПС) 
или
 
ð	 Копие от платежно нареждане за заплатена продуктова такса по банков път към ПУДООС.
Декларацията се издава, за да послужи пред органите на Министерството на вътрешните работи за 
регистрация на посоченото МПС по реда на Наредба № I-45 от 2000 г. за регистриране, отчет, пускане 
в движение и спиране от движение на моторните превозни средства и ремаркета, теглени от тях, и 
реда за предоставяне на данни за регистрираните пътни превозни средства.
Известна ми е отговорността, която нося по чл. 313 от Наказателния кодекс за попълване на неверни 
данни.
Дата:	
Декларатор:
	
(трите имена и подпис, длъжност и печат)