Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 55

БРОЙ  55	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  55  
11. начин на представляване: .........................
...................................................................................
12. органи на управление и контрол: ............
...................................................................................
13. имена на членове на контролни органи (за 
членове юридически лица: наименование, ЕИК, 
седалище адрес на управление):
...................................................................................
...................................................................................
14. имена на физически лица, които пред-
ставляват юридическите лица в членове на 
контролните органи: 
...................................................................................
15. други регистри на КФН, в които се води 
лицето: .....................................................................
...................................................................................
Забележка. Попълването на всяко поле е задъл-
жително. Когато информацията не е приложима за 
съответното юридическо лице, се вписва „няма“.
II. ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПРЕЦЕНКА НА 
УСЛОВИЯТА ЗА ВПИСВАНЕ
1. Декларации:
1.1. представляваното от мен юридическо 
лице, членовете на неговите управителни и кон-
тролни органи, другите лица, оправомощени да 
го управляват и представляват, и назначените 
служители, които непосредствено се предвижда 
да бъдат заети с дейност по застрахователно 
посредничество, не извършват дейност като 
застрахователен агент;
1.2. представляваното от мен дружество (коо-
перация) не е съдружник, акционер или член на 
управителен орган на юридическо лице, което е 
застрахователен агент.
2. Членове на управителния орган на пред-
ставляваното от мен юридическо лице и други-
те лица, оправомощени да го управляват или 
представляват, са:
Номер
по ред
Имена/наименование 
съгласно документ за 
самоличност/регис-
трация
Юридиче-
ско лице 
(да/не)
Личен 
номер
Вид на личния 
номер (ЕГН/ЛН/
ЛНЧ/ЕИК, ко-
гато е друг, да се 
посочи изрично)
Длъжност Определено да от-
говаря за и да упра-
влява дейността по 
разпространение 
на застрахователни 
продукти (да/не)
Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи 
на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.
2. Подлежат на обявяване: членовете на управителни органи, членовете на контролни органи; проку-
ристи, търговски пълномощници; други лица, които по силата на закон, устав или друг учредителен акт 
имат правомощия да управляват или представляват дружеството (лица с представителна власт по силата 
на пълномощно не подлежат на обявяване). 
3. Когато в съответен ред е вписано юридическо лице, следващите редове да се маркират с номер по ред, 
който е производен от номера на предходния ред (напр. 1.1, 1.2, 1.3 и т.н.), и в тях да се изброят членовете 
на управителния орган на юридическото лице – член на управителния орган на лицето в по-горния ред. 
3. Лицата на ръководни длъжности, отговорни за извършване на дейността по разпространение 
на застрахователни продукти, са:
Номер
по ред
Имена съгласно документ за 
самоличност
Личен 
номер 
Вид на личния номер (ЕГН/
ЛН/ЛНЧ, когато е друг, да 
се посочи изрично)
Длъжност 
Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи 
на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не е приложима, се 
вписва „няма“.
4. Гаранции за изпълнение на задълженията и за отговорността 
Представляваното от мен юридическо лице избира да гарантира изпълнението на задълженията 
си по чл. 306, ал. 1 от Кодекса за застраховането със: 
4.1. Собствени средства (да/не)
Размер на собствените средства
4.2. Клиентска сметка (клиентски сметки) (да/не)
IBAN
Банка/клон
Забележка: Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията в съответната клетка 
не е приложима за съответното юридическо лице, се вписва „няма“. Когато се попълва т. 4.2, редът в таб-
лицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са клиентските сметки, подлежащи на обявяване.
Отговорността на представляваното от мен юридическо лице е гарантирана посредством: 
4.3. Застраховка по чл. 305 от КЗ 
ЕИК или код по БУЛСТАТ 
на застрахователя
Наименование на 
застрахователя
Номер на 
полицата
Начална дата на по-
критието по полицата
Крайна дата на по-
критието по полицата
Забележка. Попълването на всяка клетка е задължително.