Държавен вестник, бр. 66, 2020 г., стр. 6

СТР.  6	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  66
детето/децата са допуснали в рамките на един месец от учебната година отсъствия от 5 учебни 
часа, за които няма уважителни причини, ще възстановя получената част от помощта заедно 
със законната лихва.
13. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, 
нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
14. Информиран съм, че личните ми данни ще бъдат обработвани от Агенцията за социално под­
помагане и нейните териториални поделения и ще бъдат предоставяни на трети лица единствено 
по повод отпускането и изплащането на еднократна помощ за ученици, записани в осми клас.
15. На основание чл. 74, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс давам писме­
ното си съгласие Националната агенция за приходите да предостави на Агенцията за социално 
подпомагане необходимата данъчна и осигурителна информация единствено по повод отпуска­
нето и изплащането на еднократна помощ за ученици, записани в осми клас. 
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни 
месеца, предхождащи месеца, през който е подадена заявление-декларацията; 
2. Удостоверение, че детето/децата е/са записано/записани като ученик/ученици в осми клас 
на държавно или общинско училище, издадено от съответното училище; 
3. Медицински протокол на ЛКК (в случаите по чл. ……, ал. ..….);
4. Лична карта (за справка – при подаване на заявление-декларацията лично);
5. ............................................................................................................................................................................
6. ............................................................................................................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по: 
 касов път – чрез териториалните поделения на „Български пощи“ – ЕАД ......................... ДА/НЕ
 банков път ………………………………...................................... ДА/НЕ
IBAN 
Банка ............................................................................
Банков клон ................................................................
Декларирам, че посочената по-горе платежна сметка е лична с титуляр …….…………………………………………., 
обозначена е с Международен номер на банкова сметка (International Bank Account Number – IBAN), 
водена от доставчик на платежни услуги, лицензиран от БНБ и клонове на доставчици на пла­
тежни услуги, осъществяващи дейност на територията на страната.
Декларатор: 1. …………………………….	
Дата …………. 20 ...... г. 
2. ………………….…………
Гр. .................................
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията: .................…………………………………………………………...
(име и фамилия, подпис)
Дата …………… 20 … г., гр. ………............……………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Семейството има/няма право на еднократна помощ за покриване на част от разходите в нача­
лото на учебната 2020 – 2021 година в размер на ................................... лв. на основание чл. 12а, 
ал. ....... от Закона за мерките и действията по време на извънредното положение, обявено с 
решение на Народното събрание от 13 март 2020 г., и за преодоляване на последиците,
в т.ч.:
• ............ лв. (50 % от размера – след влизането в сила на заповедта за отпускането на помощта).
Име и фамилия, длъжност: ...................................................................... – ......................................................... 
Подпис: ....................................... 	
Дата …..………… 20 … г., гр. ………...............................…………………. 
Съгласувал:
Име и фамилия, длъжност: ...................................................................... – ......................................................... 
Подпис: ....................................... 	
Дата ……..……… 20 … г., гр. ............................................................ 
• …....…. лв. (50 % от размера се изплаща в началото на втория учебен срок, ако детето про­
дължава да посещава училище).
Име и фамилия, длъжност: ....................................................... – ......................................................................... 
Подпис: ....................................... 	
Дата ………….… 20 … г., гр. …….................................……..……………… 
Съгласувал:
Име и фамилия, длъжност:........................................................... – ..................................................................... 
Подпис: ....................................... 	
Дата …………… 20 … г., гр. ..............................................................