Държавен вестник, бр. 67, 2014 г., стр. 17

БРОЙ  67	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  17  
Приложение № 7  
към § 1, ал. 2 и § 2, ал. 2  
от преходните и  
заключителните разпоредби
Вх. № в ТП на НОИ ................./.............20.... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА 
ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН 
ИНСТИТУТ
…………………………………………………
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО
От ....................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лекуващия лекар/лекаря по дентална медицина/наименование на лечебното 
заведение)
ЕГН/ЛНЧ/ЕИК ............................................................................................................................................
адрес за кореспонденция .............................................................................................................................
                                     (град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
..........................................................................................................................................................................
телефон/и: ......................................................................................................................................................
е-mail: ..............................................................................................................................................................
представляван/о от .......................................................................................................................................
                                      (име, презиме и фамилия на представляващия лечебното заведение)
ЕГН/ЛНЧ ..............................., ЛК № ..............., издадена на ......... 20.... г., от .......................................
На основание § 1, ал. 2 и § 2, ал. 2 от Наредбата за реда за представяне в Националния осигу­
рителен институт на данните от издадените болнични листове и решенията по обжалването им Ви 
представям:
Документи на хартиен носител:
1. Болнични листове – ...................... броя.
2. Решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове – ..................... броя.
3. Опис на представените болнични листове и решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични 
листове, издадени на хартиен носител, съдържащ ................ страници.
Данни на електронен носител за:
1. Болнични листове – ................ броя записи. 
2. Решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове – ............... броя записи.
Упълномощавам документите/данните да представи:
.........................................................................................................................................................................,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ..............................., ЛК № ..............., издадена на ......... 20.... г., от .......................................
Дата: .............................	
Подпис: ..............................................................
	
(лекуващ лекар/лекар по дентална медицина
	
/представляващ лечебно заведение)
	
(печат на лечебното заведение)