Държавен вестник, бр. 82, 2002 г., стр. 19

Б Р О Й  82
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  19
Приложение № 2
към раздел VI
Болница ...................................................................................................................................
До ..........................................................
диагностично-консултативен център/кабинет ..............................................................
Цитоморфологична лаборатория
           (кабинет, клиника, болница)
....................................................................................................................................................
Амб. № .................................................
ФИШ ЗА ЦИТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ
РЕЗУЛТАТ № ............
Пациентка.............................................................................................................год..........
от цитологично изследване на материал от порцио № ....... церв. канал № .......
Адрес .......................................................................................................................................
на пациентка ...........................................................................................................год. .......
Изпратена от кабинет/клиника/болница: .....................................................................
Амбулаторен № ................ Порцио № ............... Церв. канал № ..............................
 ГРУПА ПО ПАПАНИКОЛАУ:   ђI   ђII   ђIIIА   ђIIIБ   ђIV   ђV
ПРМ: .......... Бременност (срок): .......... Менопауза от (срок): ................................
Клинични симптоми: ..........................................................................................................
 БЕТЕЗДА ТЕРМИНОЛОГИЧНА СИСТЕМА:
Досегашни резултати от цитонамазка №: ....................................................................
Досегашни резултати от хистология №: .......................................................................
АДЕКВАТНОСТ НА ЦИТОНАМАЗКАТА:
ђ А. Задоволителна ...........................................................................причини за Б и В:
ђ Б. Задоволителна, но ограничена от: ... ђ кръв  ђ микроорганизми ђ левкоцити
ђ В. Незадоволителна поради:...... ђ лоша фиксация  ђ липса на плоски клетки;
ђ липса на ендоцервикални елементи:
ђ цилиндрични клетки, слуз
ђ метапластични клетки
Колпоскопия           ––
Диагноза ....................................
КАТЕГОРИИ:
A. ђ Клетки в норма
Б. ђ Клетъчни промени, свързани със:
ђ трихомони  ђкандида  ђ “clue cels”  ђ коки  ђ бактерии  ђ HVS  ђ CMV
ђ атрофия  ђ радиация  ђ маточни песари  ђ други ...........................................
Хормонотерапия
ђ да
ђ не вид ..................
курсове .............
В. Плоскоклетъчни интраепителни лезии (ПИЛ):
Лъчетерапия
ђ да
ђ не вид ..................
курсове .............
ђ Атипични с неясна степен         ђ Нискостепенни: ђ с HPV ђ без HPV
ђ Високостепенни ПИЛ             ђ Плоскоклетъчен карцином
Вътрематочен песар:
ђ да
ђ не
Г. Клетъчни промени в жлезните клетки:
Терапия на маточната шийка:
ђ да
ђ не
ђ Ендометриални при жени в менопауза ђ Атипични, с неясна степен
ђ Аденокарцином— ђ ендоцервикален ђ ендометриален  ђ извънматочен
                            ђ с неясен произход
ђ Електро  ђ Термо  ђ Крио  ђ Лазер колко пъти: ..............
кога: ..................
Д. ђ Други малигнени тумори
Конизация на м. шийка (кога) ...................... Хист. диагноза № ..........................
Допълнително описание .............................................................................................
Препоръки: ђ колпоскопия ђ биопсия ђ цервикално абразио
ђ сепарирано абразио
Следваща намазка: ђ след 1 м. ђ 3 м. ђ 6 м. ђ 12 м. друг срок:.........................
Дата .....................
Лекуващ лекар: .....................................
Дата .............. 200... г.
      Цитолог: ........................................................
                              (име, подпис)
"