Държавен вестник, бр. 25, 2013 г., стр. 73

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  73  
§ 139. Създава се приложение № 17а:
„Приложение № 17а
към чл. 84, ал. 5 
Вх. №..............	
ДО НАЧАЛНИКА
Дата ........ г.	
НА МИТНИЦА ......
И С К А Н Е
за удължаване на срока за подаване на акцизна декларация на основание чл. 87, ал. 5 ЗАДС
от ...............................................................................................................................................,
представляван от ....................................................................................................................,
ЕГН/ЛНЧ ......................................................
ЕИК ...............................................................,
ИНЛС........................................................................................
ИНДС.......................................................................................
ИН по ЗАДС.............................................................................................
Данъчен период, за който се иска удължаване на срока за подаване на акцизната декларация ...........
...................................................................................
Седалище и адрес на управление 
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер .......... 
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Адрес за кореспонденция
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер .......... 
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Причини за искането ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Долуподписаният, ............................................, декларирам, че представлявам лицето и посочената в 
този формуляр информация е вярна и точна. Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата: ............... Длъжност: ................ Подпис и печат: .........“