Държавен вестник, бр. 16, 2008 г., стр. 102

С Т Р .  102
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  16
III. ИМОТНО СЪСТОЯНИЕ:
3. Аз и членовете на моето семейство (притежаваме или не) собствено жилище (самостоятелна
сграда, етаж или част от етаж); жилищностроителен парцел; право на строеж или право на надст-
рояване; вещно право на ползване на жилище или на парцел (излишното се зачертава). Жилището
се състои от ______________________________________________ (брой на стаите и сервизните помеще-
ния)
с площ ________________ кв. м и се намира в гр. (с.) ________________________________________,
ж.к. (ул.) _______________________ № ________, бл. ________, вх. ________, ет. ________, ап. ________ .
Жилищният имот е придобит през 19_______г. чрез
 ________________________________________________________________________________________________
(покупка от МО, от държавата, общината или други физически или юридически лица, по дарение,
по наследство, строен по стопански начин и др.)
с нотариален акт (договор) № ____________________.
Сега това жилище не се ползва или се ползва от ________________________ членното
 (брой членове)
семейство на
________________________________ ________________
(име, презиме и фамилия)
(ЕГН)
_______________________________
(роднинска връзка)
4. Аз и членовете на моето семейство (притежаваме или не)
____________________________________ собствена
вила (самостоятелна сграда, етаж или част от етаж); вилен парцел; право на строеж или право на
надстрояване; вещно право на ползване на вила или на парцел (излишното се зачертава). Вилата се
състои от ________________________________________________________________________
(брой на етажите, стаите и сервизните помещения)
с площ ________кв. м и се намира в гр. (с., вилна зона) ____________________________.
5. Идеални части от имоти по т. 3 и 4 (описват се):
 ________________________________________________________________________________________________
6. Годни ли са за постоянно обитаване
 ДА
 НЕ
(ако не са годни за обитаване, се прилага удостоверение от техническа служба)
7. Аз и членовете на моето семейство ____________________________ включени в ЖСК, групов
(сме или не сме)
жилищен строеж, индивидуално жилищно строителство и др. в
гр. ____________________________________________________________________________________ .
8. Аз и членовете на моето семейство ползваме жилище от ВЖФ на МО под наем, намиращо се
в гр. (с.) _________________, ж.к. (ул.) _________________________ № ____, бл. ____, вх. ____, ет. ____,
ап. ____, състоящо се от _______________________________________________________ с площ _______кв. м.
(брой на стаите и сервизните помещения)
IV. СДЕЛКИ С НЕДВИЖИМИ ИМОТИ:
9. Аз и членовете на моето семейство ____________________________ прехвърляли жилищен
(сме или не сме)
имот на други лица през последните 5 години освен на държавата или на община, както следва:
___________________________________________________ жилищен имот през _______ г.,
(продаден, дарен, заменен и др.)
състоящ се от ______________________________________________,
(брой на стаите и сервизните помещения)
намиращ се в гр. (с.) __________________________________________________, ж.к. (ул.)
_________________________ 
№ ____, 
бл. 
____, 
вх. 
____, 
ет. 
____, 
ап. 
____, 
на
________________________________________________________________________________________________________________ .
(трите имена и ЕГН на лицето, с което е извършена сделката)
10. Отговарям на условията по чл. 13 от Наредбата за настаняване в жилище от ВЖФ на МО
________________________________________________________________________________________________________________ .
(изписва се основанието за предоставяне на жилище)
11. Отговарям на условията по чл. 16 от Наредбата за настаняване в ателие от ВЖФ на МО
________________________________________________________________________________________________________________ .
(изписва се основанието за предоставяне на ателие)