Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 57

БРОЙ  55	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  57  
на заявителя, който го представлява в управи-
телния орган на заявителя – юридическо лице;
9.6. списък с данни за адресите на офисите 
или клоновете, където ще се извършва дейността 
по застрахователно посредничество, съгласно 
приложение № 2; 
9.7. доказателства за притежаване на собстве-
ни средства по чл. 306, ал. 1, т. 1 от КЗ (когато 
заявителят е избрал този начин за гарантиране 
на изпълнението на задълженията си);
9.8. удостоверение от съответната банка, 
извършваща дейност в Република България, за 
всяка отделна разкрита при нея клиентска сметка 
по чл. 306, ал. 1, т. 2 от КЗ (когато заявителят е 
избрал този начин за гарантиране на изпълнението 
на задълженията си);
9.9. договор за задължителна застраховка по 
чл. 305 от КЗ;
9.10. декларации, удостоверяващи липсата на 
обстоятелства по чл. 310, ал. 1 и 2 от КЗ;
9.11. когато лицата по т. 5 и 6 от искането 
за регистрация по-горе са с пребиваване или 
регистрация в трети държави, информация за 
приложимите към тях закони, подзаконови актове 
и административни разпоредби в трети държави;
9.12. декларация, че лицата по чл. 307, ал. 1, 
т. 8 и 9 от КЗ (лицата по т. 5 и 6 от искането за 
регистрация по-горе), включително законовите, 
подзаконовите или административните разпо-
редби на трета държава, уреждащи дейността 
на едно или повече физически или юридически 
лица, с които застрахователният брокер е в тесни 
връзки, не възпрепятстват ефективното упраж-
няване на надзорните функции на КФН или на 
заместник-председателя, ръководещ управление 
„Застрахователен надзор“;
9.13. пълномощно, когато искането се подава 
от пълномощник.
Забележки: 1. за български граждани – деклара-
ция за липса на осъждания, съответно информация 
за осъждания, се дава само за осъжданията в дър-
жава, различна от Република България; 
2. за български граждани, когато се предоставя 
информация за наложени административни наказа-
ния или приложени принудителни административни 
мерки и същите са отразени в публичен регистър, 
се посочва само публичният регистър, в който са 
отразени;
3. когато дипломата за завършено висше обра-
зование е издадена в Република България и е ре-
гистрирана в публичен регистър, се посочва номер, 
дата и издател на дипломата за висше образование;
4. по всяка подточка от приложенията към ис-
кането се посочва:
 – избор на опция „Прилагам документ“ – за 
подаване на приложение като прикачен файл;
 – избор на опция „Чрез позоваване“, при по-
зоваване на съществуващи регистри или служебно 
известна информация; попълва се свободен текст;
 – избор на опция „Не прилагам“ – когато при-
ложението не се подава; 
5. при подаване на заявлението чрез попълване 
на формуляр на страницата на Комисията описа-
ните приложения се прикачват към формуляра; 
при подаване на заявлението по електронна поща 
описаните приложения се прикачват към електрон-
ното съобщение;
6. приложенията може да се подават в свободен 
формат (когато документите съдържат подпис, те 
могат да се прилагат като сканирани копия на до-
кументи, подписани на хартия, или като файлове, 
подписани с електронен подпис).
Декларирам верността с оригинала на приложе-
ните копия на документи. 
Известна ми е отговорността по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
ДАТА: ___
ПРЕДСТАВЛЯВАЩ: _____________
(име и подпис)
Забележка: При подаване на искането по елек-
тронен път името на представляващия се попълва и 
документът се подписва с квалифициран електронен 
подпис. При подаване на искането по електронна 
поща електронното съобщение също се подписва 
с квалифициран електронен подпис. 
Приложение № 1.2 
към чл. 2
Искане за вписване на застрахователен брокер 
едноличен търговец
ДО КОМИСИЯТА 
ЗА ФИНАНСОВ НАДЗОР
ИСКАНЕ ЗА ВПИСВАНЕ 
НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН БРОКЕР 
ПО ЧЛ. 307, АЛ. 1 ОТ КОДЕКСА 
ЗА ЗАСТРАХОВАНЕТО
от .............................................................................,
(имена на физическото лице ЕТ, съгласно документ 
за самоличност) 
ЕГН/ЛН/ЛНЧ .......................................................,
действащ като ........................................................,
(наименование на ЕТ)
ЕИК .........................................................................,
със седалище .........................................................,
адрес на управление .............................................,
адрес за кореспонденция .....................................,
телефон …………., факс .................. (ако е наличен), 
електронен адрес (e-mail) ...................................., 
електронна страница в интернет (Web-site) .......
....... (ако е налична),
представлявано от ..................................................
(имена на пълномощника съгласно 
документ за самоличност)
......... (ако заявлението се подава от пълномощник)
Забележка: Попълването на всяко поле е задъл-
жително. Когато полето е маркирано като „ако е 
наличен/на“, при липса на съответната информация 
се вписва „няма“. 
УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА, 
Желая да извършвам дейност като застрахова-
телен брокер и моля да бъда вписан в регистъра 
по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за комисията за 
финансов надзор. 
І. ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЕДНОЛИЧНИЯ 
ТЪРГОВЕЦ ЗА ЦЕЛИТЕ НА ВПИСВАНЕТО: 
1. списък на седалищата и адресите на офи-
сите и клоновете (приложение № 2): ...................
2. други регистри на КФН, в които се води 
лицето: .....................................................................
Забележка: Когато информацията по т. 2 не е 
приложима, се вписва „няма“.