Държавен вестник, бр. 39, 2019 г., стр. 8

СТР.  8	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  39
8. Договорът за военна служба на съпруга/
съпругата ми е прекратен считано от ..................
(дд/мм/гггг)
9. Съпругът/съпругата ми се е завърнал/за-
върнала от международна операция или мисия 
на ..............................
         (дд/мм/гггг)
10. Подал съм заявление декларация за отпус-
кане на парично обезщетение за безработица в ..
........…...................................... на ..................................
(посочва се държавата)             (дд/мм/гггг)
11. Новият ми адрес за кореспонденция е: 
.......................................................................................
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
12. Заявеният от мен начин за получаване 
на документите, издавани от НОИ във връзка с 
исканото от мен обезщетение, се променя, както 
следва:
а) в териториалното поделение на НОИ, в 
което съм подал заявление декларация за отпус-
кане на парично обезщетение за безработица;
б) чрез лицензиран пощенски оператор с 
обратна разписка на посочения адрес за корес-
понденция;
в) по електронен път по реда на Закона за 
електронното управление.
13. Личната ми платежна сметка за изплащане 
на паричното обезщетение е променена, както 
следва:
IBAN ............................................................................
14. Други ................................................................
Забележка. Отбелязва се декларираното обсто-
ятелство. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни. Ненужното се зачертава.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че:
1. За деклариране на неверни данни нося ад-
министративнонаказателна отговорност по чл. 349 
от КСО и наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО трябва да 
възстановя неправомерно полученото по моя вина 
обезщетение заедно с дължимата лихва. 
Дата ..................    Подпис: .......................................
Гр. (с.) ...............           (име и фамилия на заявителя/
упълномощеното лице)
Националният осигурителен институт обработ-
ва и защитава личните Ви данни съобразно изисква-
нията на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския 
парламент и на Съвета от 27 април 2016 г. и на 
Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД). Повече 
подробности можете да намерите на интернет 
адрес: www.noi.bg.“
§ 13. Приложение № 6 към чл. 15, ал. 1 се 
изменя така:
„Приложение № 6 
към чл. 15, ал. 1
Вх. № ....../20... г.	
ДО
ДИРЕКТОРА НА 
ТЕРИТОРИАЛНОТО 
ПОДЕЛЕНИЕ НА 
НАЦИОНАЛНИЯ 
ОСИГУРИТЕЛЕН 
ИНСТИТУТ – .............
З А Я В Л Е Н И Е  Д Е К Л А Р А Ц И Я
за изплащане на парично обезщетение за безра-
ботица, неполучено от починало лице
От ................................................................................ ,
(име, презиме и фамилия на лицето/законния 
представител на малолетното дете)
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен номер .......................... ,
адрес за кореспонденция .........................................
...................................................................................... ,
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес 
.......................................................................................
чрез упълномощено лице/със съгласието на ро-
дител/попечител на непълнолетно дете:
...................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен номер .......................... ,
адрес за кореспонденция .........................................
...................................................................................... ,
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес 
.......................................................................................
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИ-
РЕКТОР,
Моля в качеството ми на:
1. Наследник на ...................................................
...................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на починалото лице) 
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен номер .......................... ,
починал на .......................
                   (дд/мм/гггг)
2. Законен представител на малолетното дете: 
...................................................................................... , 
(име, презиме и фамилия на детето)
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен номер .......................... , 
наследник на ..............................................................
...................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен номер .......................... ,
починал на ........................,
                (дд/мм/гггг)
да ми бъде изплатена полагащата се сума, пред-
ставляваща неполучено парично обезщетение 
за безработица, отпуснато от Териториалното 
поделение на Националния осигурителен инсти-
тут – гр. .......................................................................
             (попълва се населеното място)
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Не съм направил отказ от наследство по 
реда на Закона за наследството.
2. Личната ми платежна сметка за изплащане 
на сумата е: 
IBAN ............................................................................
Забележка. Където е необходимо, се попълват 
съответните данни. Ненужното се зачертава.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Удостоверение за наследници № .................
.......................................................................................
(представя се поне от един от наследниците за 
справка)
от .........................
      (дд/мм/гггг)
3. Други .................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са при-
ложени.
ЗАЯВЯВАМ следния начин за получаване 
на документите, издавани от НОИ във връзка с 
исканото от мен обезщетение:
1. В териториалното поделение на НОИ, в 
което подавам настоящото заявление декларация.
2. Чрез лицензиран пощенски оператор с 
обратна разписка на посочения адрес за корес-
понденция.