Държавен вестник, бр. 76, 2011 г., стр. 30

СТР.  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  76
Вилата се състои от ....................................................................................... с площ ............... кв.м и се
	
(брой на етажите, стаите и сервизните помещения)
намира в гр. (с., вилна зона) .......................................................................................................................
5. Годни ли са за постоянно обитаване
 ДА                      НЕ
(ако не са годни за обитаване, се прилага удостоверение от техническа служба)
6. Аз и членовете на моето семейство сме настанени в жилище от ЖФ на МО, намиращо се в   гр. 
(с.) ……………………………, ж.к. (ул.) ……………………………….. № ...., бл. ........., вх. ........., ет. .......,   ап. .............., 
състоящо се от ............................................................................................................ , с площ ……………. кв.м.
	
(брой на стаите и сервизните помещения)
IV. СДЕЛКИ С НЕДВИЖИМИ ИМОТИ: 
7. Аз и членовете на моето семейство ......................................................  прехвърляли жилищен имот
	
(сме или не сме)
на други  лица през последните 5 години, както следва:
.......................... жилищен имот през ……………г., ..............................................................................................,
	
(продаден, дарен, заменен и др.)
състоящ се от................................................................................ , намиращ се в гр. (с.) .............................. ,
	
(брой на стаите и сервизните помещения) 
ж.к. (ул.) ...................................................... №............, бл. ............., вх. ..........., ет. ..........., ап. ...................., 
на ..........................................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на лицето, с което е извършена сделката)
8. Отговарям на условията по чл. 12 от наредбата   
...............................................................................................................................................................................
(изписва се основанието за предоставяне на жилище)
9. Отговарям на условията по чл. 14 от наредбата  
...............................................................................................................................................................................
 (изписва се основанието за предоставяне на ателие)
10. Отговарям на условията по чл. 15 от наредбата  
...............................................................................................................................................................................
(изписва се основанието за предоставяне на гараж)
11. Други индивидуални данни, пояснения и декларации за семейното, жилищното и имотното със­
тояние на декларатора, които се изписват в свободен текст ...........................................................................
.................................................................................................................................................................................
V. ДРУГИ ДАННИ:
а) самотни родители на непълнолетни деца; 
б) член от семейството ми е с намалена работоспособност над 71 на сто; 
в) младо семейство; 
…………………………………………..
д) данни за предишно картотекиране. 
Забележка. Необходимото се подчертава, прилага се документ. 
Известно ми е, че за неверни данни и сведения, дадени в декларацията, нося отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс!
Приложения: 
1. справка за имотното състояние от Агенцията по вписванията за последните пет години за всички 
членове на семейството; 
2. копие от адресна карта за настоящ адрес за всеки член от семейството; 
3. договор за свободен наем; 
4. настанителна заповед; 
5. други документи.
Забележка. Декларацията се подписва от двамата съпрузи. 
1. ДЕКЛАРАТОР: 
2. ДЕКЛАРАТОР: 
....................................................................
....................................................................
(име, презиме и фамилия)
(име, презиме и фамилия)
ЕГН ...........................................................
ЕГН ...........................................................
Лична карта №........................................., 
Лична карта №.........................................., 
издадена от ..............................................
издадена от ...............................................
Подпис: ..................................................... 
Подпис: ..................................................... 
................................................................... г.
.................................................................... г.
гр. .............................................................
гр. ..............................................................
“