Държавен вестник, бр. 69, 2023 г., стр. 158

СТР.  158	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  69
Приложение № 33-МИ
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ  
ОБЩИНА ...………………………………………. 
ОБЛАСТ ………………………………………….. 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на местна коалиция  
(чл. 148 ИК) 
 
.............................................................................................................................................................., 
(пълното или съкратено наименование на местната коалиция съгласно решението за образуването й) 
 
представлявана от ...................................................................................., ЕГН....................................... 
(собствено, бащино и фамилно име) 
 
....................................................................................................................., ЕГН....................................... 
(собствено, бащино и фамилно име) 
чрез ……………………………………………………………………………………………………….. 
(собствено, бащино и фамилно име на упълномощеното лице) 
 
Заявявам/е за регистрация 
..................................................................................................................................................... 
(пълното или съкратено наименование на местната коалицията съгласно решението за образуването й) 
 
за участие в изборите за ……………………………………………………………………. 
(общински съветници/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) 
в ………………………………………………………………… на ………..………… г. 
(община/район/кметство) 
 
Заявявам/е следното наименование на местната коалицията за изписване в 
бюлетината: ……........................................................................................................................................... 
(пълното или съкратено наименование на местната коалиция съгласно решението за образуването й) 
 
Прилагам/е следните документи (чл. 148, ал. 5 ИК):  
1. решение в оригинал за образуване на местната коалиция, в което се посочва кой е 
упълномощен да я представлява и за кой вид избор се създава; 
2. образец от подписите на лицата, представляващи местната коалиция; 
3. образец от печата на местната коалиция, ако има такъв; 
4. пълномощни на лицата, подписали решението за образуване на местната коалиция, 
както и на изрично упълномощените от тях лица (когато документите са подписани и/или се 
подават от упълномощени лица); 
5. удостоверение за банкова сметка на името на партията по чл. 164, ал. 2 ИК, която ще 
обслужва само предизборната кампания; 
6. имената и длъжностите на лицата, които ще отговарят за приходите, разходите и 
счетоводната отчетност на местната коалиция, свързани с предизборната кампания; 
........................................................................................................................................................... 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес и лице за контакт: 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
Съгласен/и съм/сме личните ми/ни данни да бъдат обработвани във връзка с 
произвеждане на избори за …………….…………………….......…..……….......................... 
на 29 октомври 2023 г. 
 
Подписи ………………………………………… 
(представляващ/и местната коалиция/ упълномощено/и лица) 
 
Печат на местната коалиция (ако има такъв)