Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 30

СТР.  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
Раздел II. „Удостоверявам следните промени в обстоятелствата“ се попълва, когато се удостове-
рява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване изплащането на 
паричното обезщетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на самооси-
гуряващото се лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в  
раздел І за същото обезщетение, вписва се датата, от която се променя съответното обстоятелство. 
Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и раздел ІІ, когато в удостоверението 
се отбелязват както декларирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, 
отнасящи се за същото обезщетение, считано от точно определена дата.
На последния ред се попълва името и фамилията на самоосигуряващото се лице. Когато е на 
хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на самоосигуряващото се лице, 
ако има такъв.“
§ 33. Приложение № 12 към чл. 16, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 12 
към чл. 16, ал. 1
Вх. № в ТП на НОИ …………/……… 20… г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ГР. ..................................................................................
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО
от .................................................................................................................................................................. ,
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се ..................................... ,
адрес за кореспонденция ........................................................................................................................... ,
                                  (град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон …………………...........................……………………., мобилен телефон ....................................................... ,
електронен адрес ........................................................................................................................................ ,
представляван от:
1. ................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ………., ЛК № ………….., издадена на ........ 20… г. от ............................
2. ................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ............................
3. ................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ............................
На основание чл. 16, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното 
обществено осигуряване Ви представям следните документи:
Документи на хартиен носител:
1. Брой удостоверения – приложение № 9 – …
2. Брой удостоверения – приложение № 10 – …
3. Брой удостоверения – приложение № 11 – …
Документи на електронен носител:
1. Брой записи на удостоверения – приложение № 9 – …
2. Брой записи на удостоверения – приложение № 10 – …
3. Брой записи на удостоверения – приложение № 11 – …
Упълномощавам настоящите документи да представи:
....................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ............................
Дата ………….……....	
Подпис/и на представляващия/те осигурителя/
гр. (с.) ……………….. 	
дружеството/самоосигуряващото се лице:
	
1. ………………...................................…………
	
2. ………………...................................…………
	
3. ………………...................................…………
(печат на осигурителя/дружеството)“