Държавен вестник, бр. 43, 2008 г., стр. 72

С Т Р .  72
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  43
2. Жилището е собственост на ...................................................................................................................................,
(трите имена на наемодателя)
с когото съм (не съм) в родствени връзки и той ми е ...........................................................................................
(вид на родството)
3. Жилището се състои общо от .................................................................................................................................
(брой на стаите и сервизните помещения)
4. Заплащам месечен наем в размер
............................................................................................................................................................................................
(цифром)
...........................................................................................................................................................................................
(словом)
5. В наетото жилище живее ..................................................................-членно семейство, което представлява:
а) аз ...............................................................................................................................................................................;
(трите имена)
б) съпруг/а ......................................................................................................................................................................,
(трите имена)
.........................................................................................................................................................................................;
(месторабота)
в) невстъпили в брак деца под 18 години:
...................................................
.............................................................................
............................. години;
(син, дъщеря)
(трите имена)
 (възраст)
...................................................
.............................................................................
............................. години;
(син, дъщеря)
(трите имена)
 (възраст)
...................................................
.............................................................................
............................. години.
(син, дъщеря)
(трите имена)
 (възраст)
6. Притежавам (член на семейството ми притежава) собствено жилище/вилен имот в
гр. (с.) .............................................................................................................................................................................,
област (кв.) ....................................................................................................................................................................,
ж.к. .................................................................................................................................................................................,
ул. ......................................................................................................................................... № ....................................,
бл. № ................................................., вх. ................................, ет. ......................................, ап. ................................,
състоящо се от ................................................................................................................................................................
(брой на стаите и сервизните помещения)
7. Ползвам (член на семейството ми ползва) под наем ведомствено жилище на ............................................
..........................................................................................................................................................................................
в гр. (с.) ..........................................................................................................................................................................,
област (кв.) ...................................................................................................................................................................,
ж.к. .................................................................................................................................................................................,
ул. ......................................................................................................................................... № ....................................,
бл. № ..........................................., вх. ..................................., ет. ..................................., ап. .......................................,
състоящо се от ..............................................................................................................................................................
(брой на стаите и сервизните помещения)
Изцяло (частично) съм/не съм освободил жилището
на ............................................................................................................................. гр. .................................................
8. Аз или член на семейството ми не сме прехвърляли собствено жилище или вилен имот през последните
5 години преди подаването на настоящата молба.
9. За неверни данни нося отговорност съгласно чл. 313 от Наказателния кодекс.
10. Прилагам:
Договор за наем № ................................................................................................................/.................................... г.
..................................... г.
гр. (с.) ....................................................
ПОДПИС:  ..........................................
18531