Държавен вестник, бр. 91, 2018 г., стр. 41

БРОЙ  91	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  41  
Настоящият радиационен паспорт е валиден до: ..........................................................................................
Име и длъжност на лицето издало радиационния паспорт:
................................................................................................................................................................................
Подпис и печат: ………………………………
Адресна регистрация на лицето, работещо в среда на йонизиращи лъчения:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Служебен телефон: …………….......................…………………., домашен телефон: …………………….....................………….
Промени в адресната регистрация:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Служебен телефон: …………….......................…………………., домашен телефон: …………………….....................………….
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
Служебен телефон: …………….......................…………………., домашен телефон: …………………….....................………….
Месторабота:
Предприятие: 
................................................................................................................................................................................
Адрес на предприятието: ....................................................................................................................................
Телефон за връзка: ...............................................................................................................................................
Заемана длъжност: ..............................................................................................................................................
Постъпил на: ……………………………….…..................................., напуснал на: …………………………..................….……….…..
Работодател: ……………………...............................……………, Работодател: ………………………….....................…….…………..
	
(подпис и печат) 	
(подпис и печат)
Предприятие: 
................................................................................................................................................................................
Адрес на предприятието: ...................................................................................................................................
Телефон за връзка: ..............................................................................................................................................
Заемана длъжност: .............................................................................................................................................
Постъпил на: …………………................................……………….., напуснал на: ………………………………..................…………
Работодател: ……………………...............................……………, Работодател: …………………………....................…….…………..
	
(подпис и печат) 	
(подпис и печат)
Командировки в среда на йонизиращи лъчения:
Къде .......................................................................................................................................................................
За периода от ………………………………..……………..............….  до ................................................................................
Разрешена доза за срока на командировката (mSv):  Получена доза за срока на командировката (mSv):
…………………………………………………………………………….………….	
.....................................................................................
Име и подпис на командироващия:	
Име и подпис на командироващия:
………….....................…………………………………….…	
………….....................…………………………………….…
………….....................…………………………………….…	
………….....................…………………………………….…
Командировки в среда на йонизиращи лъчения:
Къде .......................................................................................................................................................................
За периода от …………………………..………………...................    до ..............................................................................
Разрешена доза за срока на командировката (mSv):	
Получена доза за срока на командировката (mSv):
…………………………………………………………………………….…………     ...................................................................................
Име и подпис на командироващия:	
Име и подпис на командироващия:
………….....................…………………………………….…	
………….....................…………………………………….…
………….....................…………………………………….…	
………….....................…………………………………….…
Командировки в среда на йонизиращи лъчения:
Къде .......................................................................................................................................................................
За периода от …………………………..………………...................    до ..............................................................................
Разрешена доза за срока на командировката (mSv):	
Получена доза за срока на командировката (mSv):
…………………………………………………………………………….…………     ...................................................................................
Име и подпис на командироващия:	
Име и подпис на командироващия:
………….....................…………………………………….…	
………….....................…………………………………….…
………….....................…………………………………….…	
………….....................…………………………………….…
Медицинско заключение за годност за работа в среда на йонизиращи лъчения:
Дата
Медицинско заключение
Име и подпис на лекаря
Важи до:
Дадени препоръки:
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................