Държавен вестник, бр. 61, 2011 г., стр. 57

БРОЙ  61	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  57  
Приложение № 5 
към чл. 23, ал. 1 и 2
Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л ГА Р И Я
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА НАСЕЛЕНИЕТО“
СТОЛИЧНО/ОБЛАСТНО УПРАВЛЕНИЕ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА 
НАСЕЛЕНИЕТО“ – ....................................................
Адрес на структурата
Сериен №__________________
А
К
Т
 № _____________
за установяване на административно нарушение
Днес, __________________ 20_____ г., подписаният ____________________________________________________ ,
(име, презиме и фамилия)
___________________________________________________________________________________________________
на длъжност ________________________________________________________ при __________________________,
(посочва се заеманата длъжност)                      (структурно звено за ПБЗН) 
в присъствието на свидетелите: 1. ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 (трите имена по лична карта и точен адрес, посочва се какъв е свидетелят: очевидец; 
____________________________________________________________________ ЕГН: ________________________ ;
присъствал при установяването на нарушението или при съставяне на акта)
2. _________________________________________________________________________________________________	
__________________________________________________ ЕГН: __________________________________________ ,
съставих настоящия акт против ______________________________________________________________________
(собствено, бащино и фамилно име на нарушителя)
ЕГН: _____________________________________________, ЕИК __________________________________________
Адрес (седалище и адрес на управление) гр./с. _______________________________________________________
№ ____ в гр. (с.) _____________, на длъжност _________________________________________________________
(посочва се какво работи, къде и адрес на местоработата)
затова, че: 1. На_____________________________ 20_____________г. в гр. (с.) ____________________________ ,  	
ул. ____________________________________________________________, №________________________________ ,
___________________________________________________________________________________________________
(описват се нарушението и обстоятелствата, при които е извършено)
___________________________________________________________________________________________________
2. На _________________________ 20______ г. в гр. (с.) _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
3. На _________________________ 20______ г. в гр. (с.) _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ ,
с което е нарушил: По т. 1: _________________________________________________________________________
(посочват се законовите разпоредби, които са нарушени)
По т. 2: ____________________________________________________________________________________________
По т. 3: ____________________________________________________________________________________________
От нарушението са претърпели имуществени вреди ___________________________________________________
(посочват се трите имена (наименованието) и точният адрес на
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________ 	
пострадалите лица или обекти и какви вреди са причинени)
___________________________________________________________________________________________________
Иззех като доказателства ____________________________________________________________________________
(описват се иззетите писмени документи, материали и вещи и на кого се предават за пазене)
___________________________________________________________________________________________________
Запознах се със съдържанието на акта и правя следните обяснения и възражения: _______________________	
___________________________________________________________________________________________________