Държавен вестник, бр. 37, 2006 г., стр. 86

С Т Р .  86
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  37
Приложение № 1
към чл. 12, ал. 1
МИНИСТЕРСТВО НА ФИНАНСИТЕ—АГЕНЦИЯ “МИТНИЦИ”
ПРОТОКОЛ ЗА ВЗЕМАНЕ НА ПРОБА
Митническо учреждение:
Име и телефон на лице за контакти:
Рег. № 
..................................................
..................................................................
..................................................
..................................................................
Дата:
1.
Описание на стоката /наименование и количество/:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
2.
Цел на вземането на пробата:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
3.
Данни за резултати от изпитването на място  /полеви тестове, особености на стоката или
пробата, промяна на цвета, вискозитет, мирис, хигроскопичност и пр./:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
4.
Място на вземане на пробата:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
5.
Пробата е взета от /резервоар, транспортно средство, контейнер, бака и др./:
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
6.
Пробата е разпределена във:
Брой и вид и на опаковките:
Количество в ед. опаковка (в мерни единици):
7.
Предназначение на опаковките:
............бр. за митническата лаборатория; ............бр. друга за....................................................................
............бр. като контролна за съхранение в  .................................................................................................
8.
Опаковките са запечатани със:
........................................................................................................................................................................................
9.
Дата на вземане на пробата:
Име и подпис (печат) на лицето, взело пробата:
......................................., подпис
10.
Пробата е взета в присъствието на:
................................................, подпис:
..........................................................................., подпис:
................................................................................................., подпис:
11.
Декларация от проверяваното лице /или негов представител/:
/задължително се попълва от проверяваното лице или негов представител,
когато присъства, като вярното се обозначава с маркиране на квадратчето/
Џ Присъствах при вземането на пробата и удостоверявам, че не възразявам срещу начина на взе-
мане, количеството, маркировката и осигуровката на пробата.
Џ Не желая да ми бъде предоставена крайна проба.
Име и подпис: