Държавен вестник, бр. 20, 2014 г., стр. 6

СТР.  6	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  20
граждения и/или парични обезщетения (поради 
продължителна временна неработоспособност, 
неплатен отпуск и др.), в справката се включва 
следващият назад предходен месец. Последният 
календарен месец, който може да бъде включен 
в справката, е дванадесетият календарен месец, 
предхождащ месеца на вписване на решението 
или месеца на прекратяване на трудовото пра-
воотношение.
За лицата по т. 2, които имат само начислени, 
но неизплатени парични обезщетения за сметка на 
работодателя, дължими по силата на нормативен 
акт или колективен трудов договор, същите се 
вписват в справката за месеца, в който е извър-
шено начисляването, независимо от периода, за 
който се отнасят.
ІІ. Работници или служители, които са или са 
били в трудово правоотношение с работодателя 
по-малко от три месеца:
За тази категория лица в справката се вписват 
данните от разчетно-платежните ведомости за 
начислените, но неизплатени брутни трудови въз-
награждения и парични обезщетения, изплатените 
аванси, дължим остатък за изплащане – поме-
сечно за всеки от месеците на съществуващото/
съществувалото трудово правоотношение. 
Забележки:
1. Ако лицето е с намалена работоспособност 
50 и над 50 на сто, към справката се прилага копие 
на актуално експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК.
2. В начислените, но неизплатени брутни тру-
дови възнаграждения, не се включва сумата по 
чл. 40, ал. 5 от КСО, която работодателят изплаща 
на работника/служителя за първите три дни от 
временната неработоспособност. Тя се посочва на 
отделен ред в справката.
3. Плащанията на работниците и служителите 
от средствата за социални разходи, средствата за 
работно, униформено и представително облекло 
и др. не се включват в справката, тъй като не са 
трудови възнаграждения.
Справката се изготвя в три екземпляра – по 
един: за лицето, за ТП на НОИ и за работодателя. 
Екземплярът за работника/служителя се връчва 
лично срещу подпис или се изпраща чрез лицен-
зиран пощенски оператор с обратна разписка.“
§ 13. Приложение № 2 към чл. 5, ал. 2 се 
изменя така:
„Приложение № 2 
 към чл. 5, ал. 2
Вх. № ............../ .......... 20 .... г. 
Длъжностно лице, 
приело декларацията:
...................................................... 
(име, фамилия, подпис и печат)
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Подписаният/та ..................... , ЕГН/ЛНЧ ..........,
              (име, презиме, фамилия)
л.к. № .............., издадена на ............. от .............,
живущ/а в гр.(с.) ................... ул. ..........................,
представляващ ........................................................
..................................................................................,
(пълно или съкратено наименование на работодателя)
адрес ........................................................................,
телефон ............................ , ЕИК .............................
ДЕКЛАРИРАМ,
че представляваният от мен работодател e осъ-
ществявал дейност най-малко 12 месеца преди 
началната дата на неплатежоспособността, съот-
ветно свръхзадължеността, за времето от .......... 
д. ......... м. ......... г. до .......... д. ........ м. ......... г.
Декларацията се попълва на основание чл. 5, 
ал. 2 от Наредбата за реда и начина за информира-
не на работниците и служителите и за отпускане 
и изплащане на гарантираните вземания при 
несъстоятелност на работодателя.
Известно ми е, че за неверни данни нося 
наказателна отговорност по реда на чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
Дата: .....................     Декларатор: ...........................
                                                  (подпис)“
§ 14. Приложение № 4 към чл. 8, ал. 1 се 
изменя така:
„Приложение № 4 
 към чл. 8, ал. 1
ТП на НОИ гр. ................
ДО
ДИРЕКТОРА НА 
ТЕРИТОРИАЛНОТО 
ПОДЕЛЕНИЕ НА 
НАЦИОНАЛНИЯ 
ОСИГУРИТЕЛЕН 
ИНСТИТУТ
гр. ..............................
Вх. № ........./ ....... 20 .... г.
Длъжностно лице, приело 
заявлението-декларация:
.................................................
(име, фамилия, подпис 
и печат)
З А Я В Л Е Н И Е - Д Е К Л А Р А Ц И Я
ЗА ОТПУСКАНЕ НА ГАРАНТИРАНО 
ВЗЕМАНЕ
от ......................................., ЕГН/ЛНЧ ..................
(име, презиме, фамилия на лицето)
Адрес за кореспонденция: гр. (с.) .......................,
община ............................, област ..........................,
ж.к. ......................., бул./ул. ......................, № ......,
бл. ....., вх. ....., ет. ....., ап. ....., тел. ......................
Господин/Госпожо директор,
Моля да ми бъде отпуснато гарантирано взе-
мане по Закона за гарантираните вземания на 
работниците и служителите при несъстоятелност 
на работодателя.
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Работя/работил/а съм при работодател:......... 
...................................................................................
(пълно или съкратено наименование на 
работодателя)
от ............................….... на длъжност ....................
         (дд/мм/гг)
2. Трудовото ми правоотношение е прекратено 
от ..................................
         (дд/мм/гг)
3. Имам трайно намалена работоспособност 
50 и над 50 на сто съгласно решение на ТЕЛК 
№ ..................................... за периода от .................
                                                       (дд/мм/гг)
до ..............................
         (дд/мм/гг)
4. Към момента на началната дата на непла-
тежоспособността, съответно свръхзадълже-
ността, посочена в съдебното решение по чл. 6 
ЗГВРСНР, не съм:
4.1. съдружник в търговското дружество; 
4.2. член на органите за управление и контрол 
на търговеца;
4.3. съпруг/съпруга на лице по т. 4.1 или 4.2;