Държавен вестник, бр. 61, 2015 г., стр. 113

БРОЙ  61	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  113  
Приложение № 54-МИ 
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА …………………………………………. 
Изборен район № ...... – …………………..........  
 
 
ДЕКЛАРАЦИЯ 
(по чл. 153, ал. 4, т. 3 във връзка с чл. 396 от Изборния кодекс) 
 
Подписаният/ата ............................................................................................................,  
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН/ЛН ............................., № на л. к. или зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на 
ЗБЛД № ............................, изд. на ………......................./№ на удостоверение за постоянно 
пребиваване, изд. на ……………………….., постоянен адрес/адрес на пребиваване 
..................................................................................................................................................,  
член на инициативен комитет за издигане на ............................................................................ 
(собствено, бащино и фамилно име) 
за независим кандидат за …………………………………………………………………….….. 
(общински съветник/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) 
в насрочените на ……………… г. избори за ………………………………………………….. 
ДЕКЛАРИРАМ: 
1. гражданин съм на ……………………………………………; 
                                                  (Република България/друга държава – членка на Европейския съюз) 
2. навършил съм/навършвам 18 години към изборния ден включително; 
3. не съм поставен под запрещение и не изтърпявам наказание лишаване от 
свобода; 
4. постоянният ми адрес е ………………………………………………….  
                                                                        (вписва се населеното място и общината) 
и е регистриран не по-късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на изборите за 
общински съветници и кметове на ………………… г.; 
5. настоящият ми адрес е ………………………………………………….  
(вписва се населеното място и общината) 
и е регистриран не по-късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на изборите за 
общински съветници и кметове на ………………… г.; 
6. 
адресът 
ми 
на 
пребиваване 
в 
Република 
България 
е 
……………….………………………………………………..………… 
                           (вписва се населеното място и общината) 
и е регистриран не по-късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на изборите за 
общински съветници и кметове на ………………… г. (за гражданите на друга държава – 
членка на Европейския съюз); 
7. не съм лишен от правото да избирам в друга държава – членка на Европейския 
съюз, на която съм гражданин (за гражданите на друга държава – членка на Европейския 
съюз); 
8. гражданин съм на друга държава - членка на Европейския съюз и имам статут на 
продължително/постоянно пребиваващ в Република България (за гражданите на друга 
държава – членка на Европейския съюз). 
Известно ми е, че за деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с 
произвеждане на избори за…………….......…..………..........................на …………......... г. 
...............................г.  
 
 
 
 
Подпис: 
***************************************************************************** 
Всеки член на инициативния комитет подписва отделна декларация. Декларациите на членовете 
на инициативния комитет се представят със заявлението за регистрация в ОИК.