Държавен вестник, бр. 24, 2010 г., стр. 54

СТР.  54	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  24
§ 83. Приложение № 3а се изменя така: 
 
Входящ № ........... ………………./ Дата ....................................                                                                                                                                                          „Приложение № 3а към чл. 21а, ал. 1  
ТМУ . ........................................ 
Данни за подателя 
ЕИК ............................................................................................... 
Наименование............................................................................... 
Седалище (Адрес на управление)  
Държава……………………Област……………….....Община…………………...Населено място………………...........Пощенски Код………… Улица..........................................................Номер..........   
Телефон............................... Мобилен............. ………Факс....................................Е - mail................................................ Уеб адрес.................................................................. 
Адрес за кореспонденция 
Държава……………………Област……………….....Община…………………....Населено място………………...........Пощенски Код………… Улица..........................................................Номер..........   
Телефон............................... Мобилен............. ………Факс.....................................Е - mail................................................ Уеб адрес.................................................................. 
Данни за сметка, по която ще се преведе сумата за възстановяване 
Търговска банка……………………………….. Банков код (BIC)……………………………… IBAN ............................................... 
 
И С К А Н Е 
за възстановяване на акциз на основание чл. 24a, ал.2 от ЗАДС 
 
№ по 
ред 
Търговско 
наименование на 
стоката 
Код на 
акцизния 
продукт  
Код по 
КН 
Мерна 
единица 
Количество на използваната 
електрическа енергия 
Ставка на 
акциза 
ЕИК на лицата  
начислили и 
заплатили акциза 
№ и дата на 
документа, 
удостоверяващ 
начисляването на 
акциза 
Сума на акциза за 
възстановяване 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Обща сума на акциза: 
  
  
  
  
  
  
  
  
 
Словом:…………………………………………………………………………… 
Към това искане прилагам документите, които се изискват съгласно чл. 21a, ал. 2  ППЗАДС. 
1. .............................................. 
2. .............................................. 
3. .............................................. 
4. .............................................. 
Долуподписаният ............................................................................................... декларирам, че представлявам лицето и посочената в този формуляр информация е вярна и точна. 
Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата: ......................................... Длъжност: ...................................................... Подпис и печат:……………………………….. 
 
 * Този формуляр се попълва задължително на машина и се подава на магнитен носител.  Стойностите се посочват в левове и стотинки.“