Държавен вестник, бр. 83, 2012 г., стр. 55

БРОЙ  83	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  55 
1
2
3
  Да 
1
                   Да
2
                   Да 
3
  Да         Непр.
4
    Да         Непр.
5
  Да         Непр.
6
  Да         Непр.
7
  Да         Непр.
8
  Да         Непр.
Копие от документ за самоличност на бенефициента.
Копие от документ за самоличност на упълномощеното лице .
Копие от решение на Общинската избирателна комисия, респ. на общинския 
съвет за избор на кмет или на временно изпълняващ длъжността кмет.
Удостоверение, потвърждаващо, че бенефициентът или юридическо лице -  
съдружник в гражданско дружество,  не са в открито производство по 
несъстоятелност или не са обявени в несъстоятелност, издадено от 
съответния съд не по-рано от 1 месец преди предоставянето му – оригинал 
или заверено копие. 
(Представя се само от бенефициенти, за които това условие е приложимо и за 
които това обстоятелство не подлежи на вписване в търговския регистър).        
Удостоверение, потвърждаващо, че бенефициентът или юридическо лице -  
съдружник в гражданско дружество, не са в процедура по ликвидация, 
издадено от съответния съд не по-рано от 1 месец преди предоставянето му – 
оригинал или заверено копие. (Представя се само от бенефициенти, за които 
това условие е приложимо и за които това обстоятелство не подлежи на 
вписване в търговския регистър). 
Удостоверение за актуално състояние, издадено от съответния съд не по-рано 
от 1 месец преди предоставянето му. (Представя се само от бенефициенти, за 
които това условие е приложимо и за които това обстоятелство не подлежи на 
вписване в търговския регистър).
Адрес:
Пълномощно №:                                             дата: 
Местоположение на инвестицията:
Удостоверение за банкова сметка от съответната банка към момента на 
подаване на заявка за плащане, идентична с тази, посочена в договора.
A. Общи условия:
Банка:                                                                                                  Банков клон
Л. К.№:                            издадена на:                         от:                                   ЕГН:
Попълва се от упълномощено лице
Информация за банковата сметка на бенефициента
IBAN:                                                                                                  Банков код (BIC): 
Нотариално заверено изрично пълномощно или заповед на кмета, в случай че 
документите не се  подават лично от бенефициента. 
Област:                                                Община:                                               Град/село:
Име:                                            Презиме:                                                   Фамилия:
Б. Общи документи за всички кандидати:
В. Специфични документи:
/в случай че документите не са подадени лично от бенефициента/
Размерът на авансовото плащане, което заявявам за плащане по този проект, е ........................................ 
Кандидатствам за авансово плащане по проект номер .................................................................,  одобрен по 
Договор за предоставяне на безвъзмездна финансова помощ № .............................
 Декларирам, че не съм подал друга заявка за авансово плащане по 
настоящия проект