Държавен вестник, бр. 7, 2014 г., стр. 37

БРОЙ  7	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  37  
Да Не
Да Не
Да Не
Да
Не
121 Сърдечни или 
съдови проблеми
122 Неврологич-
ни заболявания, 
инсулт, епилеп-
сия, припадъци, 
парализа и др.
123 Посещение 
п ри п ра к т и к у-
ващ лекар след 
последния меди-
цински преглед
124 Диабет
125 Повишено или 
понижено кръвно 
налягане
1 2 6  Н я к а к в и 
психологически/
п с и х и а т р и ч н и 
проблеми
127 Отказана за-
страховка живот
128 Туберкулоза
129 Камъни в бъб- 
реците или кръв 
в урината
130 Зависимост 
от алкохол/нар-
котична или дру-
га субстанция
1 31  П р и с ъ д е -
на пенсия или 
компенсация за 
увреждане или 
заболяване
132 Алергии/аст-
ма/екзема
133 Диабет, хор-
м о н а л н о  р а з -
стройство
134 Опит за са-
моубийство
135 Наследствени 
заболявания
136 Проблем и 
с ъ с  с т о м а х а , 
черния дроб или 
тънките черва
137 Глухота, забо-
ляване на ушите
138 К и не т оза,  
изискваща упо-
треба на лекар-
ство
139 Освобожда-
ване от военна 
служба по меди-
цински причини
140 Глаукома
141 Анемия/сър-
повидна клетъч-
на анемия/други 
заболявания на 
кръвта
Само за жени
142 Гинекологич-
ни, менструални 
проблеми
143 Бременна ли 
сте?
144 Провеждате 
ли процедури за 
инвитро?
Подпис на кандидата 
МEДИЦИНСКA ДEКЛAРАЦИЯ 
Гражданска въздухоплавателна администрация на Република България
Заключение:
1. Декларация на пилота 
Име, презиме и фамилия: ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Дата на раждане: ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������.
С настоящата декларация декларирам, че съм запознат с „Указания за пилота“, отпечатани заедно 
с този формуляр. Декларирам, че правилно съм отговорил/а на всички въпроси относно моето ме-
дицинско състояние. Обсъдил/а съм своята медицинска история с моя личен лекар (GP) и не съм 
скрил/а каквато и да е медицинска информация от него. Смятам, че съм годен да летя като пилот 
на свръхлеко въздухоплавателно средство.
Подпис: ..................................................                     Дата: ...................................................
2. Потвърждение от личния лекар
Аз съм личният лекар на посочения по-горе декларатор и съм запознат с неговата медицинска исто-
рия. Запознат съм с „Указания към личния лекар (GP)“, отпечатани заедно с този формуляр.
Запознат съм с медицинските изисквания за водач на лек автомобил (категория В) и медицинското 
състояние на декларатора отговаря на тези изисквания.
Специални ограничения:
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Подпис на лекаря: ..................................................  Дата: ..................................................
Име и фамилия: ..................................................    Peг. номер: ..................................................
Адрес на практиката: ..................................................
Печат
Срок на валидност на декларацията: .................................................. (ден/месец/година) 
Тази декларация следва да бъде подновена не по-късно от датата, посочена по-горе. 
Валидността зависи от възрастта на кандидата и се определя от следната таблица:
От първоначалното подаване до 45 години вклю-
чително 
Еднократно – важи до навършване на 45 години 
или 5 години, който срок е по-дълъг*
От 45 г. до 59 г.
5 години
От 60 г. до 64 г.
Еднократно – важи до навършване на 65 години
Над 65 г.
1 година
* Забележка. Ако деклараторът е на 41 – 44 години, валидността на медицинската декларация е 5 години.
“