Държавен вестник, бр. 20, 2014 г., стр. 7

БРОЙ  20	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  7  
4.4. роднина по права линия на лице по т. 4.1 
или 4.2.
5. Личната ми банкова сметка за изплащане на 
гарантираните вземания е:
IBAN .................................................BIC ………………….
при банка ....................................................................
Прилагам следните документи:
1. Справка за размера на начислените, но неиз-
платени трудови възнаграждения и парични обез-
щетения, дължими от работодателя по Кодекса 
на труда и други нормативни актове.
2. Документ за самоличност (за справка) или копие 
от него, когато заявлението-декларация се подава 
чрез лицензиран пощенски оператор.
3. Оригинал (за справка) и копие от експертно 
решение на ТЕЛК/НЕЛК № ......... от ...................
(дд/мм/гг)
за намалена работоспособност 50 и над 50 на сто.
4. Други документи ...................................................
.......................................................................................
Забележка. Ненужното се зачертава. Попълват се 
необходимите данни. С ограждане на съответната 
цифра се отбелязва кои от изброените документи 
са приложени.
Известно ми е, че за деклариране на неверни 
данни нося наказателна отговорност по чл. 313 
от Наказателния кодекс.
Дата ..................   Декларатор: .................................  
гр. ......................                       (подпис)“
§ 15. Приложение № 5 към чл. 17 се из-
меня така: 
„Приложение № 5  
 към чл. 17
Р Е П У Б Л И К А  Б Ъ Л Г А Р И Я
НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ – 
гр. …........................………..,
п. к. ………, ул. ….....………… № …., тел. ...................... ,
факс …………, e-mail .......................................@nssi.bg
Изх. № .......... /.............
ДО
...........................................
(наименование 
на работодателя)
С П Р А В К А
за размера на изплатените гарантирани взе-
мания, внесените задължителни осигурителни 
вноски, данъци и запори
на ................................................................................. ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ................................, работник/служител 
в ....................................................................................
(наименование на работодателя)
№
Наименование
Ме-
сец 
......... 
..... 
г.
Ме-
сец 
......... 
..... 
г.
Ме-
сец 
......... 
..... 
г.
Ме-
сец 
......... 
..... 
г.
Ме-
сец 
......... 
..... 
г.
Ме-
сец 
......... 
..... 
г.
Общо
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Отпуснато  га-
рантирано взе-
мане – о бщо,
в т.ч.:
1
2
3
4
5
6
7
8
1.1. Трудово възна-
граждение
1.2. Обезщетение по 
КТ
1.3. Обезщетение по 
чл. 40, ал. 5 от 
КСО
2.
Оси г у ри т ел н и 
вноски за смет-
ка на лицето –
общо, в т. ч.:
2.1. ДОО
2.2. ДЗПО
2.3. НЗОК
3.
Данък по 
ЗДДФЛ
4.
Запори
5.
Изплатена сума
6.
Осигурителни 
вноски за смет-
ка на работода-
теля – общо,  в 
т. ч. за:
6.1. ДОО
6.2. ДЗПО
6.3. НЗОК
ИЗГОТВИЛ: ...............................................................
                  (име, фамилия, длъжност и подпис)
ДИРЕКТОР 
НА ТП НА НОИ: ......................................................
                       (име, фамилия, подпис и печат)“
Министър-председател:  
Пламен Орешарски
За главен секретар на Министерския съвет:  
Нина Ставрева
1446
ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 39 
ОТ 27 ФЕВРУАРИ 2014 Г.
за одобряване на допълнителни разходи по 
бюджета на Министерския съвет за 2014 г.
МИНИСТЕРСКИЯТ СЪВЕТ
П О С Т А Н О В И :
Чл. 1. (1) Одобрява допълнителни разходи 
в размер 18 000 000 лв. по бюджета на Минис-
терския съвет за 2014 г. за капиталови разходи 
за обновяването на учебно-клиничната база на 
Медицинския факултет на Софийския универ-
ситет „Св. Климент Охридски“.
(2) Разходите по ал. 1 да се осигурят за 
сметка на предвидените средства по централния 
бюджет за 2014 г.
Чл. 2. (1) Със сумата по чл. 1, ал. 1 да се 
увеличат разходите по бюджетна програма 
„Други дейности и услуги“ по бюджета на 
Министерския съвет.
(2) Със сумата по чл. 1, ал. 1 да се увели-
чат показателите по чл. 6, ал. 3 от Закона за 
държавния бюджет на Република България 
за 2014 г.