Държавен вестник, бр. 61, 2017 г., стр. 43

БРОЙ  61	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  43  
Приложение № 3 
към чл. 8, ал. 5
ПРОТОКОЛ ЗА УСТАНОВЯВАНЕ 
 УПОТРЕБАТА НА АЛКОХОЛ
С ДОКАЗАТЕЛСТВЕН АНАЛИЗАТОР 
№ .........../.............. 20 ... г.
Днес, ................... 20 ........ г., в ... ч. и .... мин., 
в .............................................................................. , 
(посочва се мястото на извършване на установя-
ването)
аз, долуподписаният ............................................ ,
служител в ............................................................ ,
                 (посочва се структурата на МВР)
притежаващ удостоверение № ........................... , 
издадено от ............................................................ ,
извърших установяване с доказателствен анали­
затор на лицето .....................................................
................................................................................. ,
ЕГН ........, живущо гр./с. ................., общ. ........ , 
обл. ......................., бул./ул. .................... № ..........
ж.к./кв. ............. , бл. ......, вх. ....., ет. …..., ап. …..
Лицето е изпратено за установяване от .......
с талон за изследване № ................... /..... 20 ... г.
Лицето се яви на ..... 20 ... г. в ... ч. и ... мин.
Резултат от предварителна проба за алкохол
............................................................... на хиляда.
Установяването се извърши с доказателствен 
анализатор:
марка ......................................; модел ....................., 
сериен № ........, преминал проверка на ...... 20 ... г.
Заключение:
При измерването се установи: доказа се/не се 
доказа (ненужното се зачертава) етилов алкохол 
в концентрация ................................... на хиляда.
Извършил установяването: ............
Лице, по отношение на което се
извършва установяването: ..............
Установяването не се извърши/се забави 
(ненужното се зачертава) по следните причини:
..................................................................................
Извършил установяването: ............
Лице, по отношение на което се
извършва установяването: ..............
Отказът на лицето да подпише протокола се 
удостовери с подпис на свидетеля .................... , 
адрес ........................................................................
Свидетел: ............................................
Настоящият протокол се изготви в 2 еднообраз­
ни екземпляра, от които екземпляр № 1 – за въз­
ложителя на установяването, а екземпляр № 2 – за 
съхранение от извършилия установяването. 
Приложение № 4 
към чл. 14, ал. 2
ПРОТОКОЛ ЗА МЕДИЦИНСКО ИЗСЛЕД- 
ВАНЕ И ВЗЕМАНЕ НА БИОЛОГИЧНИ ПРО­
БИ ЗА УПОТРЕБА НА АЛКОХОЛ И/ИЛИ 
НАРКОТИЧНИ ВЕЩЕСТВА ИЛИ ТЕХНИ 
АНАЛОЗИ
Подписаният .................................................... , 
                        (име, фамилия, длъжност)
медицински специалист в ................................... , 
                                         (лечебно заведение)
днес, ......... 20 ... г., в ... ч. и .... мин., взех кръв/
урина (ненужното се зачертава) от....................... , 
ЕГН ......................., живущ/а в гр./с. ................. , 
обл. ................., ж.к./кв. ..., бул./ул. ......, бл. ....., 
вх. .., ет. ..., ап. ..., притежаващ/а документ за 
самоличност .......................................................... , 
издаден на ............................ от ............................ .
Предварителната констатация за употреба на 
алкохол и/или наркотични вещества или техни 
аналози е извършена на ......... 20 ...... г. в .... ч. и  
....... мин. в ......................... (посочва се мястото). 
І. Алкохол:
1. Резултат от предварителна проба за алкохол 	
............................................................... на хиляда.
2. Данни от изследвания/та за употреба на 
алкохол:
2.1. Отрича	
2.2. Употребил/а
3. Вид на алкохолната напитка ..........................
4. Количество ........................................................
5. Време на консумацията: дата ............. , час ...
6. Субективни оплаквания:
6.1. Не съобщава	
6.2. Какви ....................
7. Мирис на алкохол:
7.1. Да	
7.2. Не
8. Наличие на абстинентни явления:
8.1. Не се устано-	
8.2. Какви ....................
вяват
9. Координация:
9.1. Запазена	
9.2. Нарушена
10. Съзнание – яснота на съзнание, ориентация 
за време, място и собствена личност.
10.1. Ясно – словесният контакт е запазен, 
концентрира вниманието си, ориентиран за 
време, място и собствена личност.
10.2. Нарушено:
10.2.1. Словесният контакт е затруднен и 
ограничен. Дезориентиран в значителна степен 
и при отсъствие на словесни или други стимули 
показва склонност към незабавно заспиване.
10.2.2. Словесният контакт е невъзможен. 
Не реагира, не се събужда. При силни болкови 
стимули се събужда до ненапълно ясно съзнание. 
10.2.3. Безсъзнание. Не реагира на никакви 
стимули и не се събужда.
11. Неволево хоризонтално или вертикално 
ритмично движение на очите (отчитат се дви­
женията на очната ябълка при максимално 
отклонение на очите, хориз./верт.):
11.1. Няма   11.2. Има 11.3. Времетраене ... .
12. Поведение:
12.1. Адекватно	
12.2. Възбудено
12.3. Агресивно 	
12.4. Психомоторно 
	
потиснато
13. Словесен контакт:
13.1. Установява се:  а) активен   б) пасивен
13.2. Не се установява
14. Употребени лекарствени продукти през по­
следните 24 часа:
14.1. Не
14.2. Да:	
а) какви ..................................
	
б) количество ........................
	
в) повод ..................................
	
г) с лекарско предписание
	
д) без лекарско предписание