Държавен вестник, бр. 76, 2019 г., стр. 16

СТР.  16	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  76
Приложения:
– оригинал на издаденото от РЗИ разрешение 
за съхранение и продажба на лекарствени 
продукти;
 – нотариално заверено пълномощно за упъл­
номощено лице (ако не се подава лично).
Заявявам, че желая да получавам документи, 
съобщения и индивидуалния административен 
акт, който да бъде издаден, по следния начин:
– на място в РЗИ (в Звеното за администра­
тивно обслужване), или
– чрез лицензиран пощенски оператор, или
– по електронен път на следния електронен 
адрес: ……………………………………, който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ 
от информационна система за връчване, или
– на следния персонален профил, регистриран 
в информационната система за сигурно елек­
тронно връчване като модул на Единния портал 
за достъп до електронни административни ус­
луги по смисъла на Закона за електронното уп­
равление: ……....……………………………………………, или
– на следния мобилен или стационарен те­
лефонен номер: ……………………………., който 
позволява получаване на съобщение, съдър­
жащо информация за изтегляне на съставе­
ния документ от информационна система за 
връчване или в случай че изтеглянето не е 
технически възможно, позволява изпращане 
от получателя на обратно кратко текстово 
съобщение, потвърждаващо получаването на 
съобщението, или
– по факс на следния номер: ……………………………
………………..................................................................
(вярното се огражда и се дописва необходима­
та информация при налично поле за това)
Заявител: ................................................................
(имена)
Подпис: ..........................
Дата: ............................ “
§ 6. Създава се приложение № 3б към 
чл. 4, ал. 8:
„Приложение № 3б
към чл. 4, ал. 8
ДО
ДИРЕКТОРА НА 
РЕГИОНАЛНА ЗДРАВНА ИНСПЕКЦИЯ
ГР. 
ЗАЯВЛЕНИЕ
за прекратяване на издадено разрешение 
за съхранение и продажба на лекарствени 
продукти
от наследник/законен представител:
...................................................................................
...................................................................................
(имена, ЕГН)
на ..............................................................................,
(трите имена на лекаря/лекаря по дентална 
медицина)
адрес, телефон, факс, електронен адрес за 
връзка: ...................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Заявявам желание да бъде прекратено изда­
деното от Вас Разрешение за съхранение и 
продажба на лекарствени продукти № ..........
................./............................. г.
на .............................................................................., 
(наименование на лечебното заведение)
с адрес на лечебното заведение: .......................
...................................................................................,
считано от ……………………… 20.…...г.
Приложения:
– оригинал на издаденото от РЗИ разрешение 
за съхранение и продажба на лекарствени 
продукти;
– документ, удостоверяващ смърт или запре­
щение на регистрираното лице.
Заявявам, че желая да получавам документи, 
съобщения и индивидуалния административен 
акт, който да бъде издаден по заявлението 
ми, по следния начин:
– на място в РЗИ (в Звеното за администра­
тивно обслужване), или
– чрез лицензиран пощенски оператор, или
– по електронен път на следния електронен 
адрес: ……………………………………, който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ 
от информационна система за връчване, или
– на следния персонален профил, регистриран 
в информационната система за сигурно елек­
тронно връчване като модул на Единния портал 
за достъп до електронни административни 
услуги по смисъла на Закона за електронното 
управление: ……………………………………………………, или
– на следния мобилен или стационарен те­
лефонен номер: ……………………………., който 
позволява получаване на съобщение, съдър­
жащо информация за изтегляне на съставе­
ния документ от информационна система за 
връчване или в случай че изтеглянето не е 
технически възможно, позволява изпращане 
от получателя на обратно кратко текстово 
съобщение, потвърждаващо получаването на 
съобщението, или
– по факс на следния номер: …………………………
….............................................................................…
(вярното се огражда и се дописва необходима­
та информация при налично поле за това)
Подпис: ..........................
Дата: ............................“
§ 7. Създава се приложение № 3в към 
чл. 4, ал. 9:
„Приложение № 3в
към чл. 4, ал. 9
ЗАПОВЕД
№ ..................../..................... г.
гр. .............................
На основание чл. 4, ал. 9 от Наредба № 5 
от 2011 г. за условията и реда за получаване 
на разрешение за съхранение и продажба на