Държавен вестник, бр. 5, 2014 г., стр. 21

БРОЙ  5	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  21  
ЕГН _______________________________________ , 
притежаващ/а лична карта №_______________ , 
издадена на ________________________________
                           (дата на издаване)
от МВР – гр. _______________________________ , 
                           (място на издаване) 
в качеството ми на_________________________  
в процедура: ______________________________
                 (посочва се процедурата) 
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ: 
1. Съм съгласен/на да участвам в оценката на 
горепосочената процедура. 
2. Запознат/а съм с наличната към тази дата ин-
формация, свързана с горепосочената процедура, 
включително и с изискванията на Наредбата 
за изискванията към данните, които съдържа 
документацията за издаване на сертификат за 
регистрация, опаковката, листовката за употреба 
и производството на инвитро диагностично вете-
ринарномедицинско средство, и реда за извърш-
ване на изпитването за чувствителност, относно 
процеса на оценката.
3. Ще изпълнявам задълженията си добросъ-
вестно, обективно и безпристрастно. 
4. Не съм свързано лице по смисъла на § 1, т. 1 
от допълнителните разпоредби на Закона за 
предотвратяване и разкриване на конфликт на 
интереси с кандидат по процедурата. 
5. Не притежавам дялове или акции в юридиче-
ски лица с нестопанка цел (ЮЛНЦ), търговски 
дружества или кооперации, с предмет на дейност, 
сходен с процедурата, в която съм предложен/а 
да участвам/в която участвам. 
6. Не съм управител или член на орган за уп-
равление или контрол в ЮЛНЦ, търговски дру-
жества или кооперации, с предмет на дейност, 
сходен с процедурата, в която съм предложен/а 
да участвам/ в която участвам; 
7. Не съм извършвал/а и не извършвам консул-
тантска дейност по отношение на физически 
лица и юридически лица, които биха били за-
интересовани от изпълнението на задълженията 
ми като участник в оценителния процес. 
8. Ще съхранявам като поверителна всяка ин-
формация или документи, които съм получил/а, 
открил/а или подготвил/а по време на или в 
резултат от оценката, и ще ги използвам един-
ствено и изцяло за целите на оценката и няма 
да ги разкривам на трети лица.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от 
Наказателния кодекс за деклариране на неверни 
данни. 
Дата: _______	
ДЕКЛАРАТОР: ________
 (подпис)
Приложение № 5 
към чл. 21
РЕГИСТЪР
НА ИНВИТРО ДИАГНОСТИЧНИТЕ
ВЕТЕРИНАРНОМЕДИЦИНСКИ СРЕДСТВА, 
ПОЛУЧИЛИ СЕРТИФИКАТ ЗА РЕГИСТРА-
ЦИЯ В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
на основание чл. 410д, ал. 3 ЗВД
REGISTER
OF IN VITRO DIAGNOSTIC
VETERINARY MEDICAL DEVICES,
SERTIFICATED IN BULGARIA
in accordance with Art. 410d, § 3 of the Law on 
Veterinary Activity
Наиме-
нование 
на диаг-
ностич-
ното
средство
№ и дата 
на издава-
не на сер-
тификата 
за регис-
трация
Болести 
за диаг-
ностици-
ране, за 
които е 
предназ-
начено 
диагнос-
тичното 
средство
Наименова-
ние, седали-
ще и адрес 
на управле-
ние на про-
изводителя 
и на лицето 
по чл. 410а, 
ал. 2 ЗВД, 
получило 
сертификата
Забе-
леж-
ки
Name of 
Diagno-
stic 
Device
Regis-
tration 
Certificate 
№
Diagnostic 
indica-
tion/s
Name and 
address of the 
Manufacturer 
and the 
person 
Pursuant to 
Art. 410а, 
Paragraph 
2 of the 
Veterinary 
Law, received 
the certificate
Notes
9647