Държавен вестник, бр. 88, 2016 г., стр. 9

БРОЙ  88	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  9  
„Приложение № 1 
към чл. 74ж, ал. 1
Вх. № ……… 	
ДО 
	
АГЕНЦИЯТА ПО ЗАЕТОСТТА 
	
БУЛ. „ДОНДУКОВ“ № 3 
	
СОФИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗА РЕГИСТРАЦИЯ НА ПРЕДПРИЯТИЕ, КОЕТО ОСИГУРЯВА ВРЕМЕННА РАБОТА
1. 
От 
………….….……………………….............................…...................……..............................................
(физическо лице, юридическо лице съгласно търговската регистрация) 
2. 
Представляван от: 
………….….……………………….............................…...................……...............................................
(име, презиме, фамилия) 
3. 
Търговска регистра-
ция: 
………….….…………………….............................…...................…………….........................................
(единен идентификационен код/удостоверение за актуално състояние) 
4. 
Седалище и адрес на 
управление: 
(съгласно търговската 
регистрация) 
гр./с. ………….….…………………….............................…...................………....................................
община ………….….…………………….............................…..................……...................................
ул./кв./ж.к. ………….….……………………............................................ № ……............................
бл. …………...............…........................... ет. ………….......…..….... ап. ……….........…............... 
5. 
Адрес и телефон за 
контакти: 
Факс:
e-mail:
гр./с. ………….….…………………….............................…...................………...................................
община ………….….…………………….............................…..................……..................................
ул./кв./ж.к. ………….….……………………............................. № ……..........................................
бл. …………...............…............................ ет. …….......…..….... ап. ……….........…......……........
……………………………………………………………..………………………………………………….........................
……………………….......................................................................................................................
6. 
Идентификационен но-
мер на удостоверението 
за вписване в регистъра 
по чл. 10, ал. 1, т. 2 от 
Закона за защита на 
личните данни: 
7. 
БУЛСТАТ: 
(за лицата, регистрира-
ни по българското зако-
нодателство)
8. 
Адрес на офиса/офи-
сите за извършване на 
дейност по осигуряване 
на временна работа 
гр./с. ………….….…………………….............................…...................………...................................
община ………….….…………………….............................…..................……..................................
ул./кв./ж.к. ………….….……………………............................. № …….........................................
бл. …………...............…............................ ет. …….......…..….... ап. ……….........…......……........
тел./факс …………………………………………………………………………….............................................
9. 
Приложени документи1  копие на документа за регистрация или единен идентификационен код 
съгласно чл. 23 от Закона за търговския регистър 
 свидетелство за съдимост на физическото лице или на лицето, което 
представлява юридическото лице 
 заверени копия на застрахователните или банковите документи по 
чл. 74е, ал. 2, т. 7 
 заверено копие на правилника по чл. 74е, ал. 2, т. 8 
 други документи съгласно законодателството на държавата по регистрация 
10. 
 
Начин на получава-
не на индивидуалния 
административен акт2 
 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: 
………….….……………………….............................…………………......................................................, 
като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при 
получаването (за вътрешни пощенски пратки), и съм съгласен документите 
да бъдат пренасяни за служебни цели. 
Индивидуалният административен акт да бъде изпратен като: 
 вътрешна куриерска пратка
 вътрешна препоръчана пощенска пратка 
 международна препоръчана пощенска пратка след предплащане на цената 
за пощенските услуги 
 лично
11.
Заявител:
…………………………………………………………………………….................................................................
(име, подпис, печат)
12.
Дата:
……………………………………………………………………………...............................................................
(име, подпис, печат)
1 Отбележете с „X“ документите, които сте представили.
2 Отбележете с „X“ избрания вариант.“
Законът е приет от 43-то Народно събрание на 27 октомври 2016 г. и е подпечатан с офици-
алния печат на Народното събрание.
За председател на Народното събрание:  
Димитър Главчев
8669