Държавен вестник, бр. 36, 2007 г., стр. 32

С Т Р .  32
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  36
съставих настоящия акт против против_______________________________________________________ ,
(собствено, бащино и фамилно име на физическото лице)
ЕГН: ___________________________ , адрес гр./ с. ______________________________________________________ ,
на длъжност ________________________________________________________________________________ ,
(посочва се какво работи, къде и адрес на местоработата)
с който установих следното:
_____________________________________________________________________________________________
(посочва се къде и в какво се изразява нарушението на правилата за пожарна безопасност)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ ,
с което са нарушени: _________________________________________________________________________
(описват се законовите разпоредби, които са нарушени)
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ ,
поради което предлагам настоящият акт да послужи като основание за издаване на ЗАПОВЕД за
налагане на принудителна административна мярка по чл. 268 ЗМВР
_____________________________________________________________________________________________
(описва се видът на мярката, която се предлага по чл. 268 ЗМВР)
_________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Запознах се със съдържанието на акта и правя следните обяснения и възражения:
_____________________________________________________________________________________________
(попълва се от нарушителя)
АКТОСЪСТАВИТЕЛ: ______________________________    НАРУШИТЕЛ:________________________________
(трите имена, длъжност, подпис)
(трите имена и подпис на собственика)
СВИДЕТЕЛИ:
________________________________
(дата на запознаване и подписване
на акта от нарушителя)
1. _______________________________________________
               (трите имена, длъжност, подпис)
2. _______________________________________________
               (трите имена, длъжност, подпис)
Забележка. Отказът на нарушителя да подпише акта се установява с подпис на един свидетел:
_____________________________________________________________________________________________
(трите имена и точният адрес на свидетеля по лична карта)
Настоящият акт се състави в 3 еднообразни екземпляра.
Уведомен съм, че в 3-дневен срок мога да направя допълнителни обяснения и възражения.
–––––––––––––––––––––––––     ПОДПИС: ______________________________________
–––––––––––––––––––––––––
(дата на получаване на екземпляр от акта)
Приложение № 6
към чл. 17, т. 3
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
Сериен № ––––
АКТ № _________
за установяване на административно нарушение
Днес, ________  20 _______ г., подписаният ________________________________________________________ ,
на длъжност_________________________________________________ при _______________________________________ ,
(посочва се заеманата длъжност)
(служба за ПБЗН)