Държавен вестник, бр. 77, 2006 г., стр. 105

Б Р О Й  77
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  105
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:...
...............................................................................................
(име, подпис)
Дата ...... 200.. г.
Гр. …....................
Попълва се от длъжностно лице:
Майката има/няма право на еднократна помощ за
раждане на ........................дете в размер на ........ лв.
(поредност)
на основание чл. 6, ал....... от Закона за семейни по-
мощи за деца.
Мотиви при отказ: ..........................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Дата ...... 200..  г.
Име, длъжност: ..........
Гр. ......................
Подпис:  .......................  
Указания за попълване и подаване
на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от майката,
отговаряща на условията на закона, и се подава по
постоянен адрес пред съответната дирекция “Соци-
ално подпомагане”.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и
документите, посочени в образеца.
Приложение № 3
към т. 3
ДО
ДИРЕКТОРА
НА  ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД    ....................
 МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечни помощи за дете до за-
вършване на средно образование, но не повече от
20-годишна възраст
От .................................. , ЕГН......................................... ,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ............. , община .............. ,
обл. ......................................................................................
ж. к. ........................... , бул./ул. ................ ,…№ ........... ,
бл. ......., вх. .......... , ет. ......, ап........, тел: ................
Лична карта № ....................., издадена на ..............,
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: .........................................
Осигурен .................................... ДА/НЕ
Пенсионер ................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ................. ДА/НЕ
Неосигурен ................................ ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на
обучение ..................................... ДА/НЕ
—във ВУЗ ....................... ДА/НЕ
—в колеж........................ ДА/НЕ
—в средно учебно
заведение ........................ ДА/НЕ
Семейство на роднини,
близки или приемно семей-
ство, в което е настанено
детето по реда на чл. 26
от Закона за закрила на
детето .......................................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ..................................................
2. Съпруг(а): ......................................... , ЕГН ................ ,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ............ , община .............. ,
обл. ..................................................................................... ,
ж. к. ..........................., бул./ул. ................…№ ........... ,
бл........., вх. ............, ет. ......., ап. ........ , тел: ............
Лична карта №, ...................... , издадена на.............. ,
от МВР гр. .........................................................................
Гражданство: .........................................
Осигурен .................................... ДА/НЕ
Пенсионер ................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ................. ДА/НЕ
Неосигурен ................................ ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на
обучение ..................................... ДА/НЕ
Семейство на роднини,
близки или приемно семей-
ство, в което е настанено
детето по реда на чл. 26
от Закона за закрила на
детето .......................................... ДА/НЕ
3.
Деца (родени, припознати, осиновени, доведе-
ни, заварени, настанени по реда на чл. 26 от За-
кона за закрила на детето):
№
Име,
ЕГН
Удостове-
Граждан-
Учебна
презиме,
рение за
ство
заетост
фамилия
раждане
(ДА/НЕ)
№/дата
1. 
 
 
 
 
2. 
 
 
 
 
3. 
 
 
 
 
4. 
 
 
 
 
5. 
 
 
 
 
6. 
 
 
 
 
4.
Имам/нямам дете/деца, което е/които са настане-
но/и за отглеждане в специализирана институция
за деца на пълна държавна издръжка.
5.
Детето/децата ми .....................................................
.......................................................................................
не посещава/т училище по здравословни причини.
(документ от началника на Инспектората по об-
разованието)
6.
Детето ми има установени трайни увреждания
над 50 на сто................................................ ДА/НЕ.
(Експертно решение на ТЕЛК или НЕЛК;
РЕЛКК или ЦЕЛКК)
7.
Отглеждам детето/децата си в страната.
8.
Брутният доход на семейството ми за предход-
ните дванадесет месеца е:
Месец, година
Брутен доход
Брутен доход
(цифром )
(словом )
 
 
Общо
Средномесечно