Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 63

БРОЙ  55	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  63  
Приложение № 4.4 
„Агенти ЮЛ – Прекратяване/Корекция на договори“ по чл. 3, ал. 6
населеното място*
адрес, телефон на ЮЛ*
населено място на ЮЛ*
адрес, телефон на ЮЛ*
населеното място*
адрес за кореспонденция, телефон/факс, 
електронна поща, електронна страница*
трите имена
ЕГН/ЛН/ЛНЧ
наименование на ЮЛ
ЕИК
трите имена на ФЛ, което представлява ЮЛ
ЕГН/ЛН/ЛНЧ на ФЛ, което представлява ЮЛ
дата на сключване на договора*
начало на договора за застрахователно 
агенство*
край на договора за застрахователно агентсво
 ЕИК или код по БУЛСТАТ на застрахователя
Наименование на застрахователя
номер на полицата
начална дата на полицата 
крайна дата на полицата
дата на издаване на декларацията
крайна дата на декларацията
номер на клиентската сметка
банка
клон
размер
дата на ГФО
номер на сметка 
дата на упълномощаване
*
КОД на застраховател*
наименование на застрахователния агент*
правноорганизационна форма на застрахователния агент*
ЕИК или код по БУЛСТАТ на застрахователния агент*
седали
ще на 
застрах
овател
ния 
агент*
адрес 
на 
офиси
те, в 
които 
се 
извър
шва 
посре
дниче
ство*
адрес 
за 
коресп
онденц
ия на 
агента*
представляващ 
застрахователния агент*
държави членки, в които агентът извършва дейност при условията на свободата 
на предоставяне на услуги
Основание за корекция/прекратяване*
ФЛ
ЮЛ
сметка 
на 
застрах
овател, 
съгласн
о чл. 
316, ал. 
7 от КЗ
Легенда:
ИКПС (LEI code)
Задължително поле
Трябва да се полълни или колона "застраховка "Професионална отговорност" или колона "Декларация по чл. 316, ал. 4 от КЗ" (със съответните подколони)
Съгласие на първи застраховател съгласно чл. 315, ал. 2 от КЗ*
договор за 
застрахователно 
агентство*
Извършена проверка по чл. 318, ал. 1 от КЗ*
застраховка "Професионална 
отговорност"
декларация 
по чл. 316, 
ал. 4 от КЗ
Трябва да се полълни или колона  "Специална клиентска сметка" или колона "Собствен капитал" или колона "Сметка на застраховател" (със съответните подоколони)
собствен 
капитал, 
съгласно 
чл. 316, 
ал. 5 от КЗ
положен и издържан изпит по чл. 317 от КЗ (попълва се "да" за издържан изпит)*
държави членки, в които агентът извършва дейност при условията на правото на 
установяване
специална 
клиентска 
сметка, 
съгласно чл. 
316, ал. 5 от КЗ
Приложение № 4.5 
„Агенти ЕТ – Прекратяване/Корекция на договори“ по чл. 3, ал. 6
населеното място*
Адрес, телефон на ЕТ*
населено място*
адрес, телефон на ЕТ*
населеното място*
адрес за кореспонден-ция, 
телефон/факс, електронна поща, 
електронна страница* 
дата на сключване на договора*
начало на договора за 
застрахователно агенство*
край на договора за 
застрахователно агентсво
трите имена*
ЕГН/ЛН/ЛНЧ*
 ЕИК или код по БУЛСТАТ на 
застрахователя
Наименование на застрахователя
номер на полицата
начална дата на полицата 
крайна дата на полицата
дата на издаване на декларацията
крайна дата на декларацията
номер на клиентската сметка
банка
клон
размер
дата на ГФО
номер на сметка 
дата на упълномощаване
*
КОД на застраховател*
наименование на застрахователния агент*
ЕИК или код по БУЛСТАТ на застрахователния агент*
седалищ
е на 
застрахо
вателния 
агент*
адрес 
на 
офисит
е, в 
които 
се 
извърш
ва 
посред
ничест
во*
адрес за 
кореспонден
ция на 
агента*
договор за 
застрахователно 
агентство*
представ
ляващ 
застрахо
вателния 
агент*
Основание за корекция/прекратяване*
Съгласие на първи застраховател съгласно чл. 315, ал. 2 от КЗ*
Извършена проверка по чл. 318, ал. 1 от КЗ*
застраховка 
"Професионална 
отговорност"
деклара
ция по 
чл. 316, 
ал. 4 от 
КЗ
специална 
клиентска 
сметка, 
съгласно чл. 
316, ал. 5 от 
КЗ
Трябва да се полълни или колона  "Специална клиентска сметка" или колона "Собствен капитал" или колона "Сметка на застраховател" (със съответните 
подоколони)
Легенда:
положен и издържан изпит по чл. 317 от КЗ (попълва се "да" за 
издържан изпит)*
държави членки, в които агентът извършва дейност при 
условията на правото на установяване
държави членки, в които агентът извършва дейност при 
условията на свободата на предоставяне на услуги
собствен 
капитал, 
съгласно 
чл. 316, 
ал. 5 от 
КЗ
ИКПС (LEI code)
сметка на 
застрахо
вател, по 
чл. 316, 
ал. 7 от 
КЗ
Задължително поле
Трябва да се полълни или колона "застраховка "Професионална отговорност" или колона "Декларация по чл. 316, ал. 4  от КЗ" (със съответните подколони)