Държавен вестник, бр. 102, 2015 г., стр. 218

СТР.  218	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  102
ЗАПОВЕД № ЗМФ-1305 
от 18 декември 2015 г.
На основание чл. 189, т. 1, буква „а“ от Закона за корпоративното подоходно облагане утвърждавам 
образец на формуляр по чл. 189, т. 1, буква „а“ от Закона за корпоративното подоходно облагане 
съгласно приложението.
Министър: 
Вл. Горанов
 
БЪЛГАРСКА 
АГЕНЦИЯ ЗА 
ИНВЕСТИЦИИ 
Ф О Р М У Л Я Р  
по чл. 189, т. 1, буква „а“ от Закона за корпоративното 
подоходно облагане (ЗКПО) за кандидатстване за 
държавна помощ за регионално развитие чрез 
преотстъпване на корпоративен данък 
Държавна помощ SA.39869 (2014/N) — България 
Попълва се от Българска агенция за инвестиции 
Входящ № и дата                                                                                                                                        / 20…..г. 
Длъжностно лице,  
приело формуляра 
 
 
/име и фамилия, подпис/ 
Навсякъде във формуляра, където се изисква поставяне на отметка, отбележете вярното с „х”. 
 
Част І – Идентификационни данни за данъчно задълженото лице 
1. ЕИК по ЗТР/ЕИК по БУЛСТАТ 
2. Наименование (посочете  наименованието съгласно акта за възникване)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Чуждестранно лице с място на стопанска дейност в България  
3.1. Наименование 
 
4. Седалище 
и адрес на 
управление 
4.1.Държава 
 
4.2. Област 
4.3. Община 
4.4. Населено място (гр./с.) 
 
4.5. Улица, №, ж.к., бл., вх., ап.  
4.6. Пощенски код 
5. Адрес за  
кореспон- 
денция 
Адресът съвпада с 
този по т. 4   
(ако сте отбелязали с „Х”, 
не попълвайте тази точка) 
5.1. Държава 
5.2. Област  
5.3. Община 
5.4. Населено място (гр./с.) 
 
  5.5. Улица, №, ж.к., бл., вх., ап.  
 
 
5.6. Пощенски код 
6. За  
кон- 
такт 
6.1. Телефон 
 
6.2. E-mail
7. Данни за  
представ- 
ляващия 
7.1. Име, презиме, фамилия 
 
7.2. ЕГН/ЛНЧ/Служебен № от регистъра на НАП 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
При недостиг на място за попълване на някой от редовете, приложете допълнителна справка с исканата информация. 
 
Част ІІ – Деклариране на данни и обстоятелства за дейността на данъчно задълженото лице  
1. Код на основната дейност по КИД-2008:  
 
 
 
 
2. Код на дейността, за която ще преотстъпва корпоративен данък по КИД-2008:
 
 
 
 
3. Вид предприятие:  
Посочва вида предприятие, съгласно критериите, определени в 
препоръката 
на 
Комисията 
от 
6 
май 
2003 
г. 
относно 
определението на микро-, малки и средни предприятия 
Голямо предприятие   
 
Малко и средно предприятие  
 
4. Данъчно задълженото лице не отговаря на условията в чл. 182, ал. 1 от ЗКПО в т.ч:
4.1 Данъчно задълженото лице не извършва дейност в отраслите транспорт, въгледобив, 
стоманодобив, енергетика,  производство на синтетични влакна, рибарство и аквакултури, първично 
производство, преработка и предлагане на пазара на селскостопански продукти,  посочени в 
Приложение 1 на Договора за функционирането на Европейския съюз за съответната дейност 
Моля обосновете посоченото твърдение в приложение към настоящия формуляр, в което се посочва обосновката към коя част и ред 
от формуляра се отнася. Могат да бъдат приложени и документи или копия от документи в подкрепа на посоченото твърдение 
Да 
 
4.2 Данъчно задълженото лице не е в производство по ликвидация или в производство по 
оздравяване 
Моля обосновете посоченото твърдение в приложение към настоящия формуляр, в което се посочва обосновката към коя част и ред 
от формуляра се отнася. Могат да бъдат приложени и документи в подкрепа на посоченото твърдение
Да 
 
4.3 Данъчно задълженото лице не е предприятие в затруднено положение съгласно определението 
от Насоките за държавна помощ за оздравяване и преструктуриране на нефинансови предприятия в 
затруднено положение (ОВ, С 249/1 от 31 юли 2014 г.) 
Моля обосновете посоченото твърдение в приложение към настоящия формуляр, в което се посочва обосновката към коя част и ред 
от формуляра се отнася. Могат да бъдат приложени и документи или копия от документи в подкрепа на посоченото твърдение 
Да 
 
4.4 Данъчно задълженото лице самостоятелно или на равнище група не е закрило същата или 
подобна производствена дейност в държава – членка на Европейския съюз или в друга държава – 
страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство две години преди датата на 
подаване на настоящия формуляр за кандидатстване за помощ  
Моля обосновете посоченото твърдение в приложение към настоящия формуляр, в което се посочва обосновката към коя част и ред 
от формуляра се отнася. Могат да бъдат приложени и документи или копия от документи в подкрепа на посоченото твърдение 
Да 
 
4.5 Данъчно задълженото лице самостоятелно или на равнище група не възнамерява да затвори/ят 
същата или подобна производствена дейност към момента на кандидатстване за помощта в срок от 
две години след като е приключена първоначалната инвестиция, за която ще се преотстъпва 
корпоративен данък 
Моля обосновете посоченото твърдение в приложение към настоящия формуляр, в което се посочва обосновката към коя част и ред 
от формуляра се отнася. Могат да бъдат приложени и документи или копия от документи в подкрепа на посоченото твърдение 
Да 
 
5. Получена помощ (както минимална, така и държавна) за други проекти през последните 3 години в 
същата административна област, където ще бъде направена новата първоначална инвестиция 
Моля обосновете посоченото твърдение в приложение към настоящия формуляр, в което се посочва обосновката към коя част и ред 
Да 
  Не