Държавен вестник, бр. 10, 2018 г., стр. 37

БРОЙ  10	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  37  
1.2. 	 несъгласие с направените промени в правилника за организацията и дейността на универсалния 
(професионалния) пенсионен фонд, в който участвам;
1.3. 	 несъгласие с направените промени в ������������������������������������������������������
инвестиционната политика������������������������������
 на универсалния (професионал­
ния) пенсионен фонд, в който участвам;
1.4. 	 преобразуване или прекратяване на пенсионноосигурителното дружество или на фонда за допълни­
телно задължително пенсионно осигуряване, в който съм осигурен.
2. Заявявам, че желая натрупаните средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в
_____________________________________________________________________________________, управляван от
(наименование на фонда за допълнително задължително пенсионно осигуряване)
__________________________________________________________________________________________________.
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
3. Не съм подавал(а) заявление за промяна на участие в друг универсален (професионален) пенсионен фонд.
4. Желая след прехвърляне на средствата да ми бъде изпратено извлечение от индивидуалната ми партида
4.1  по пощата с писмо с обратна разписка;
4.2  по ел. поща, подписано с квалифициран електронен подпис, на следния адрес _______________________.
5. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
6. Приложени копия от документи: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Осигурено лице: ______________________
	
(подпис) 
*Попълва се от осигурителен посредник (в т.ч. лице, упълномощено от посредник – юридическо лице) или от 
служител на дружеството, приел заявлението:
Име и фамилия ____________________________________________________________________________________
Служебен номер/длъжност _______________________________	
Подпис : _________________________
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо пенсионния фонд, в който лицето 
желае да прекрати участието си.
КОД НА ФОНДА 	
Вх. № ________________	
Дата: __________________
 Съгласие за промяна на участието
 Отказ за промяна на участието, тъй като: 
 не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 1 от Кодекса за социално осигуряване 
 не са изпълнени изискванията на чл. 171, ал. 3 от Кодекса за социално осигуряване 
 не са изпълнени изискванията на чл. 340, ал. 3, т. 1 от Кодекса за социално осигуряване 
 получени са заявления за промяна на участие на същото осигурено лице от различни дружества
 Отказ за разглеждане на заявлението, тъй като: 
 имената на лицето не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени 
удостоверителни документи
 посоченото ЕГН на лицето не съвпада с данни в документите на дружеството и не са приложени 
удостоверителни документи
 не е отбелязано изрично основанието за промяна на участие
___________________________________________________________________________________________________
(посочват се конкретните причини за отказа за промяна на участие / разглеждане на заявлението)
Дата: ___________________	
Подпис и печат: ______________________
Внимание! В случай на отказ всяко лице може да получи при поискване копие от заявлението за промяна 
на участие от дружеството, в което го е подало, и да подаде чрез него възражение за преразглеждане 
на отказа в 7-дневен срок от получаването му в дружеството.