Държавен вестник, бр. 1, 2015 г., стр. 73

БРОЙ  1	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  73  
л.к. № ……..…..............., издадена на ...........……………….... от ..............................................................................,
притежаващо ……………………………… идеални части.
4.2 ................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................	
(собствено, бащино и фамилно име на лицето; наименование на предприятието) 
ЕГН (ЛНЧ или служеб. № за чужд гражданин) ...........................................................................................
ЕИК .......................................................................................................................................................................
постоянен адрес/седалище ................................................................................................................................
адрес за кореспонденция ...................................................................................................................................
л.к. № …..…..............., издадена на ..............……………….. от ...............................................................................,
притежаващо ………………………………идеални части.
5. Декларирам, че притежавам/прeдставляваното от мен предприятие притежава лек автомобил със 
следните характеристики:
марка ........................………...…............…, модел ..................................................................................................., 
модификация ……………….............…………, вид гориво .........................................................................................,
обем на двигателя ….......….……. куб. см, мощност kW (к.с.) ........................................................... (............)
година на производство ....................................................................................................................................,
(Забележка. Когато липсват данни за годината на производство на автомобила, за „година на производ-
ство“ се попълва годината на първата му регистрация (независимо дали тя е в страната, или в чужбина). 
регистриран в „ПП“ при РДВР – гр. ………………………, рег. № .......................................................................,
№ на шаси ....................……………......., № на двигател .......................................................................................,
начин на придобиване ………………………………, дата на придоб. .......................................................................,
№ и дата на митнич. декларация ....................................................................................................................,
вид, № и дата на документа за придобиване .................................................................................................
6. Декларирам, че е налице следното основание за освобождаване от данък върху превозните средства 
за лекия автомобил (отбележете с „х“):
 
 
 
лекият автомобил с мощност до 117.64 kW и обем на двигателя до 2000 куб. см е собственост на 
лице с намалена работоспособност от 50 до 100 % – моля посочете ЕГН на лицето, № и дата на 
издаване на решението и срока на инвалидността (от .... до .…) за всеки от съсобствениците: ............
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
 
 
 
собственост е на държавен или общински орган или организация на бюджетна издръжка и има 
специален режим на движение
 
 
 
собственост е на дипломатическо или консулско представителство (освобождаване при условията 
на взаимност)
 
 
 
собственост е на БЧК и се използва за целите на организацията 
 
 
 
автомобилът е придобит в техн. неизправност (по смисъла на чл. 171, т. 2, б. „а“ ЗДвП)
 
 
 
представлява линейка 
 
 
 
представлява електрически автомобил 
7. Декларирам, че автомобилът с мощност до 74 kW ......................................................... действащо ката-
                                                                    (притежава, не притежава)
лизаторно у-во, считано от …....……… г., и не съответства на екологична категория Евро 3 или по-висока.
8. Декларирам, че автомобилът с мощност на двигателя до 74 kW съответства на екологична категория 
……………. (Евро 3, 4, 5 или 6), за удостоверяване на което прилагам: ........................................................
                                                                                                             (вид и номер на документа)
9. Декларираният лек автомобил съм придобил от ...........................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
(трите имена и ЕГН на лицето/ата/наименование и ЕИК на предприятието) 
Забележка. Когато данъкът за автомобила за годината на придобиване е платен от предишния/те соб-
ственик/ци, моля приложете копие от платежния документ. 
Дата: ................................	
Декларатор/и:	  1. …………………............……
	
	
  2. ……………………...............
За деклариране на неверни данни носите наказателна отговорност по чл. 255 и 313 НК.