Държавен вестник, бр. 94, 2023 г., стр. 77

БРОЙ  94	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  77  
Приложение:
1. Екзекутивни чертежи (ситуационен план, профили).
2. Нивелачен карнет.
3. Дневници за извършени водочерпателни и други работи.
4. Протоколи от лабораторни изследвания.
(описват се отклоненията, в т.ч. изпълненото в отклонение или неизпълненото укрепване)
Разрешавам (Не разрешавам) изпълнението на следващите строителни и монтажни работи .....
…..................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(описание на последващите СМР)
Извършил проверката:
А. ......................                        ......................
   (  .  .  .  .  .)                       (  .  .  .  .  .)
Присъствали:
Б. ......................	
В. ......................	
Г. ......................	
Д. ......................	
Е. ......................
   (  .  .  .  .  .)	
   (  .  .  .  .  .)	
   (  .  .  .  .  .)	
    (  .  .  .  .  .)	
    (  .  .  .  .  .)
Приложение № 28 
към чл. 70
АКТ
ЗА УСТАНОВЕНИТЕ ГРУПИ ПОЧВИ, ДЕЙСТВИТЕЛНИТЕ КОТИ, КОЛИЧЕСТВОТО И 
КАЧЕСТВОТО НА ИЗВЪРШЕНИТЕ НАСИПНИ РАБОТИ
Днес, .............................. г., долуподписаният:
А. Консултант (Строителен надзор) .......................................................................................................
                                                               (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Технически ръководител ..........................................................................................................................
                                                               (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
в присъствието на:
Б. Инженер-геолог (извършил геоложкото проучване) ......................................................................
                                                               (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
В. Проектанта по част „Конструктивна“ и/или на съответната част: .............................................
                                                               (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Г. Проектанта на съответния провод от техническата инфраструктура ..........................................
                                                               (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Д. Изпълнител (Строител) .......................................................................................................................
                                                               (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Е. Технически правоспособното физическо лице по част „Геодезия“ към лицето, упражняващо 
строителен надзор .....................................................................................................................................
                                                               (трите имена по документ за самоличност и длъжност)
съставих този акт, с който установих, че са извършени следните видове насипни работи:
№
Наимено­
вание на 
работите
Начална 
кота на 
уплътнен 
насип
Достигна­
та кота на 
уплътнен 
насип
Местоположение
Единица 
мярка
Количество
Брой на 
взетите 
контролни 
проби
от
профил
до
профил
1.
 
 
2.
Изпълнените количества насипни работи са документирани с приложените документи.
Заключение: Приемат се насипните работи между профили № .....................................................,
№ ...................... и кота на уплътнените насипи ....................................................................................
Приложение:
1. Дневник за извършени насипни работи под вода и дневник за изпълнени намивни работи.
2. Протоколи за изследване на контролни проби.