Държавен вестник, бр. 71, 2009 г., стр. 12

СТР.  12	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  71
Приложение № 3
към чл. 14, ал. 3
ПРОТОКОЛ  ОТ ПРОВЕРКА НА ПЪТЯ 
№ ……………
1.	
Място на проверката и вид на пътя........................................................................дата..................................
начален час.......................... краен час........................................
2.	
а) Национален код на МПС........................................Рег.№ на МПС....................................................................
б) Държава на регистрация на ППС......................................................................................................................
      в) Национален код на ремаркето / полуремаркето..................................Рег.№....................................................
  Вид на пътното превозно средство/ състава от пътни превозни средства
  а) 
 МПС от категория N1                                 б) 
 МПС от категория M1 (между 5 и 8 пътници)
  в) 
 МПС от категория N2                                 г) 
 Автобус от категория М2 или МЗ
  д) 
 МПС от категория NЗ                                е) 
 Ремарке от категория О3 или О4
  ж) 
 Съчленено пътно превозно средство      з) 
 Полуремарке от категория О3 или О4      
3.	
а) Име и адрес на предприятието, извършващо превоза....................................................................................
         б) Националност на предприятието, извършващо превоза.................................................................................
         в) Вид на превоза:
   в.1.) Превоз на пътници                                   в.2.) Превоз на товари
 а)	
 За собствена сметка	
а) 
 За собствена сметка
 б)	
 Специализиран	
б) 
 Обществен международен
 в)	
 Международен по редовна линия	
в) 
 Обществен в България
 г)	
 Международен случаен	
г) 
 Опасни товари
 д)	
 Совалков 
 е)	
 В България по редовна линия
 ж)	
 В България случаен
4. Данни за превоза:
     а) Място на тръгване................................................................................................................................................
     б) Място на пристигане.............................................................................................................................................
5. Име, фамилия и националност на водача……………………….........................……………………………………..
…………………………………………………………………………….......................…………………………………………..
6. Контролни точки на ППС:
Оценка
Проверено
Непроверено
Неизправно
а) Спирачна уредба и елементи на спирачната уредба
б) Изпускателни тръбопроводи (видими дефекти) 
в) Димност (при наличие на апаратура)
г) Отработени газове (при наличие на апаратура) 
д) Цялост и прозрачност на обзорните стъкла
е) Кормилна уредба (видими дефекти) 
ж) Светлини
з) Колела и гуми
и) Окачване (видими дефекти)
к) Шаси (видими дефекти) 
л) Тахограф (аналогов / дигитален*)
м) Ограничител на скоростта (монтиране и функциониране)
н) Течове на гориво и/или масло
о) № на знака за ПППТИ на автомобила / влекача
п) № на знака за ПППТИ  на ремаркето / полуремаркето
Със знак „Х“ се маркират съответните полета.             * Излишното се зачертава.
 7. Резултат от проверката – а) 
 Установени  б) 
 Неустановени  неизправности
...........................................................................................................................................................................................
 8. Време за управление, прекъсване и почивка (съгласно указанията).................................................................
 9. Транспортни документи (съгласно указанията) а) 
 Редовни  б) 
 Нередовни 
10. Контролен орган, извършил проверката...............................................................................................................
11. Служебно лице, извършило проверката...............................................................................................................
                                                                                                                    (подпис и печат  на служителя )
Получих протокол от проверката на пътя № ................................................................................................................
                                                                                                         ( подпис на провереното лице)