Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 10

СТР.  10	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който е разрешен отпускът за отглеждане на дете, лицето е осигурено за общо 
заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
2. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има 6/12 месеца осигурителен стаж като 
осигурено за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
3. Към ден .............. месец ................. година ................ лицето придобива изискуемия осигурителен 
стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск)
Дата .......................................	
 .............................................................
гр. (с.) ....................................	
(име, фамилия, подпис и печат)
Забележка. За периода от 1 юли 2004 г. до 31 декември 2008 г. включително за придобиване право на паричното 
обезщетение се изискват 6 месеца осигурителен стаж за общо заболяване и майчинство.
Приложение № 4
към чл. 5
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. …………………………………………………..….
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете на основание чл. 54 от КСО
От .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ............................................................., 
(име, презиме и фамилия на лицето)
адрес за кореспонденция .........................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет..………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ................................................
..........................................................................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на ........................................................................................................................................
(майка/баща/осиновител/настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за отглеждане на малко дете считано от ………........... 20..... г.
Декларирам следните обстоятелства:
1.	
Осигурен/а съм по безсрочно/срочно правоотношение до .................................... 20 ... г.
2.	
Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до ........................... 
20... г. Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението – ...............20.....г., съм 
осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава), и имам 
6/12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не 
(ненужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година ............. придобивам изискуемия осигурителен стаж. 
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска 
отпускане на обезщетение)
3.	
Детето ............................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на ........................... 20….. г., е живо и е ....................................................................................... дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
4.	
Детето не е дадено за осиновяване.
5.	
Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
6.	
Детето не се отглежда от лице, наето по програмата „В подкрепа на майчинството“.
7.	
Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.