Държавен вестник, бр. 67, 2011 г., стр. 4

СТР.  4	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
разрешение за употреба/негов упълномощен 
представител договор, в който се посочват:
1. размерът на отстъпката и формираната 
нова стойност на съответния лекарствен 
продукт;
2. условията и редът, по които се пре­
доставя информация между страните;
3. други условия.“
§ 17. Приложение № 1 към чл. 4 се из­
меня така:
„Приложение № 1
към чл. 4
З А Я В Л Е Н И Е
от ..................................................................................
(пълно наименование на притежателя на разрешени­
ето за употреба)
със седалище и адрес на управление: ....................
.......................................................................................,
представлявано от: .....................................................
........................................................................................,
(за юридическо лице – пълно наименование на предста­
вителя, седалище и адрес на управление; за физическо 
лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството му на: притежател на разрешение 
за употреба/упълномощен представител
(невярното се зачертава)
с документ, удостоверяващ представителната 
власт: ...............................................................................
За съобщения и контакти:
Адрес: ..........................................................................
Име: .............................................................................
Телефон ................. Факс ............ E-mail ....................
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО 
УПРАВИТЕЛ,
На основание чл. 4 във връзка с чл. 5 от На­
редба № 10 от 2009 г. за условията и реда за 
заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, 
ал. 5, т. 1 от Закона за лекарствените продукти 
в хуманната медицина, на медицински изделия 
и на диетични храни за специални медицински 
цели заявявам, че желая да се заплащат от НЗОК 
следните лекарствени продукти: 
1. ...................................................................................
(наименование на лекарствения продукт, лекарстве­
на форма и окончателна опаковка)
2. ...................................................................................
3. .....................................................................................
Към настоящото заявление прилагам следните 
документи:
1. Копие от влязло в сила решение на Комисията 
по Позитивния лекарствен списък 
(прилагат се решенията за всеки един от посочени­
те по-горе в заявлението продукти)
2. ...................................................................................
3. .................................................................................
Дата: ............... 	    .....................................................
                           (подпис и печат  на заявителя)“
§ 18. Приложение № 2 към чл. 7, ал. 3 и 
чл. 16, ал. 2 се отменя.
§ 19. Приложение № 3 към чл. 7, ал. 3 и 
чл. 16, ал. 2 става приложение № 3 към чл. 9а, 
ал. 1 и се изменя така:
„Приложение № 3
към чл. 9а, ал. 1 
ДО
УПРАВИТЕЛЯ НА НЗОК
З А Я В Л Е Н И Е
от ..................................................................................
........................................................................................
(пълно наименование на притежателя на раз-
решението за употреба)
със седалище и адрес на управление: .................
.......................................................................................,
представлявано от: ....................................................
........................................................................................,
(за юридическо лице  –  пълно наименование на пред­
ставителя, седалище и адрес на управление; за физи­
ческо лице  –  трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството му на: притежател на разрешение 
за употреба/упълномощен представител
(невярното се зачертава)
с документ, удостоверяващ представителната 
власт: ............................................................................
За съобщения и контакти:
Адрес: ..........................................................................
Име: .............................................................................
Телефон ........... Факс ............. E-mail ...............................
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО 
УПРАВИТЕЛ,
На основание чл. 9а, ал. 1 от Наредба № 10 от 
2009 г. за условията и реда за заплащане на 
лекарствени продукти по чл. 262, ал. 5, т. 1 от 
Закона за лекарствените продукти в хуманната 
медицина, на медицински изделия и на диетични 
храни за специални медицински цели заявявам, 
че желая да се прекрати заплащането от НЗОК 
по реда на наредбата на следните лекарствени 
продукти: 
1. ...................................................................................
(наименование на лекарствения продукт, лекарстве­
на форма и окончателна опаковка)
2. ...................................................................................
3. ...................................................................................
Дата: ............... 	    .....................................................
                           (подпис и печат  на заявителя)“
§ 20. Приложение № 4 към чл. 14 се из­
меня така:
„Приложение № 4
към чл. 14
З А Я В Л Е Н И Е
от ...................................................................................
    (пълно наименование на производителя)
със седалище и адрес на управление:
........................................................................................
........................................................................................,
представляван от:
........................................................................................,
(за юридическо лице – пълно наименование на предста­
вителя, седалище и адрес на управление; за физическо 
лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството му на: производител/упълномощен 
представител 
(невярното се зачертава)
с документ, удостоверяващ представителната 
власт: ...........................................................................