Държавен вестник, бр. 9, 2021 г., стр. 56

СТР.  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  9
№ по 
ред
Рег. №
Идентифи-
кационен  
номер
Марка 
Модел
Собстве-
ник
Собствено, 
наето, на 
лизинг или 
друго
Дата на първа 
регист­рация на МПС
2. Заявявам в качеството ми на (отбележете избраното): 
 лице, представляващо търговеца  упълномощено лице
 водач по чл. 3, ал. 2  упълномощено лице, 
че желая от списъка на водачите към удостоверение за регистрация за извършване на такси-
метров превоз на пътници № ………………….. от ………………….. да бъдат отписани следните водачи:
№ по 
ред
Трите имена на водача
ЕГН
№ на УВЛТА/
дата
Договор №/дата
Желая да получа резултат от административната услуга чрез (отбележете избраното):
 Системата за сигурно електронно връчване
 В деловодството на общината
 За моя сметка на:
– адреса на управление на търговеца; 
– друг адрес: 
.................................................................................................................................................................................
(пощенски код, област, община, населено място, ул./ж.к., №, етаж, ап., телефон)
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
 Друго: ………………………………………………………….............................................................…………………………………….
Приложение:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Дата ………………………..	
Подпис: ……………………………..
Служителят, 
.................................................................................................................................................................................
(име, фамилия и длъжност на проверяващия)
извърших проверка за комплектуване на заявлението с изискваните документи и 
 не установих пропуски; 
 установих, че: 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Забележка. Извършва се проверка за наличието на документите, за които е отбелязано, че се при-
лагат към заявлението. 
Заявител: ……………………………. 	
Служител: ……………………………………… 
(подпис)	
(подпис)“
§ 55. Създава се приложение № 5д към чл. 13, т. 2:
„Приложение № 5д  
към чл. 13, т. 2 
ДО
КМЕТА НА
ОБЩИНА …………………
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ПРАВАТА, ПРОИЗТИЧАЩИ ОТ УДОСТОВЕРЕНИЕ 
ЗА РЕГИСТРАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ТАКСИМЕТРОВ ПРЕВОЗ № ……………………….  
от ………….. 20 …. г.
от
.................................................................................................................................................................................
(наименование на търговеца)
 Лице, представляващо търговеца 
.................................................................................................................................................................................
 Упълномощено лице ......................................................................................................................................