Държавен вестник, бр. 54, 2021 г., стр. 60

СТР.  60	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  54
№
Наиме­
нование 
на фонда, 
в който 
лицата 
желаят да 
преминат
Получени заявления 
от други дружества
Възражения за прераз­
глеждане на отказ
Прекра-
тени 
проце­
дури 
на осн. 
чл. 7, 
ал. 7
Влез­
ли в 
сила 
дого­
вори
Прех­
върлени 
сред­
ства в 
други 
фондове 
(лв.)
Прех­
върлени 
средства 
от резерва 
за гаран­
тиране на 
брутния 
размер на 
преведени­
те вноски 
общо
отказани от 
дружеството 
на основание
получени 
от други 
дружества
разгледани 
от дружес­
твото
чл. 6, 
ал. 1
чл. 6, 
ал. 2
отме-
нени 
отка­
зи
по­
твър-
дени 
отка­
зи
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1 
2 
3
. 
ОБЩО: 
В забележка се посочват:
– броят на заявленията, за които не е попълнена информация в колони 4 – 10, както и причините 
за неотразяването им в таблицата; 
– броят и размерът на прехвърлените средства по договорите, посочени в колона 10, които са 
влезли в сила след приложени принудителни административни мерки.
Дата: ................................................ 
Изготвил: ........................................  	
Ръководител: ................................................
	
   (име, фамилия и подпис)	
(име, фамилия и подпис)“
§ 17. Приложение № 3 към чл. 11, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 3 
към чл. 11, ал. 1
ВАЖНО: ПЕНСИОННООСИГУРИТЕЛНОТО ДРУЖЕСТВО Е ДЛЪЖНО ДА ВИ 
ПРЕДОСТАВИ ДОКУМЕНТ С „ОСНОВНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА“. 
ТЯ ЩЕ ВИ ПОМОГНЕ ДА СЕ ОРИЕНТИРАТЕ ПО-ДОБРЕ В ПРОЦЕДУРАТА ПО ПРЕХВЪРЛЯ­
НЕ И ДА СЕ ЗАПОЗНАЕТЕ С ОСНОВНИТЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ИЗБРАНИЯ ОТ ВАС ФОНД.
Вх. № __________________________________________
Дата: ___________________________________________ 
(попълва се от лицето, приело заявлението)
ДО __________________________________________________
______________________________________________________
(наименование на пенсионноосигурителното дружество, 
което управлява фонда, в който лицето желае да пре­
хвърли средствата си)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за прехвърляне на средства в индивидуалната партида от един в друг фонд за допълнително добро­
волно пенсионно осигуряване 
Име ______________________ Презиме __________________________ Фамилия ____________________________________
ЕГН 5555555555, лична карта № 555555555,
издадена на ____________________________ от _______________________________________________________________
или легитимационен документ на чужденец (вид, серия, №, дата и място на издаване, срок на валидност): 
______________________________________________________________________________________________________________
Постоянен адрес: Област ______________________________ Община: ____________________________ ПК 5555
Град (село) ___________________________________________ ж.к. _____________________________________________________
Улица: _______________________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон _________
Настоящ адрес: Област _______________________________ Община: ____________________________ ПК 5555
Град (село) ___________________________________________ ж.к. _________________________________________________
Улица: _______________________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон _________