Държавен вестник, бр. 41, 2014 г., стр. 42

СТР.  42	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  41
Екземпляр №		
Приложение № 8 
към чл. 12, ал. 5
Р Е П У Б Л И К А  Б Ъ Л Г А Р И Я
ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
РАЗРЕШЕНИЕ
за износ на тъкани/клетки за трансплантация или репродуктивни клетки за асистирана репродукция
Съдържа лични данни. Да се предпазва от неразрешено разкриване или достъп.
№ ................../............ 20.... г.
На основание чл. 37, ал. 1 от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки, чл. 134, 
ал. 1 от Закона за здравето и чл. 12, ал. 5 от Наредба № 8 от 8.05.2014 г. за условията и реда за внос, 
износ и обмен на органи, тъкани и клетки във връзка със заявление с вх. № ......../...........20.... г. до 
изпълнителния директор на Изпълнителната агенция по трансплантация
РАЗРЕШАВАМ:
на .......................................................................................................................................................................................
(пълно наименование на лечебното заведение, телефон, факс, e-mail)
със седалище и адрес на управление .....................................................................................................................,
осъществяващо лечебна дейност съгласно .................................................……………………………………………………….,
(наименование и номер на акта, по силата на който лечебното заведение осъществява лечебна дейност)
представлявано от ........................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)
ДА ИЗВЪРШИ ИЗНОС НА ТЪКАНИ/КЛЕТКИ, ПРЕДНАЗНАЧЕНИ ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ, 
ИЛИ РЕПРОДУКТИВНИ КЛЕТКИ, ПРЕДНАЗНАЧЕНИ ЗА АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ, 
(посочва се приложимото)
за .....................................................................................................................................................................................
(посочва се държавата, в която ще се получат тъканите/клетките/репродуктивните клетки)
за .....................................................................................................................................................................................
(посочва се институцията, която ще получи тъканите/клетките/репродуктивните клетки, телефон,  
факс, е-mail)
............................................................................................................................................................................................
(вид и количество на тъканите/клетките/репродуктивните клетки)
УИНД: ............................................................................................................................................................................. 
(уникален идентификационен номер на донора)
………………………………………………………….................................................................................................................................
…………………………………………………………................................................................................................................................
(за тъкани и клетки: начин на обработка, преработка, етикетиране, съхраняване и транспортиране)
…………………………………………………………..............................................................................................................................
(за репродуктивни клетки: начин на вземане, съхраняване и транспортиране)
Тъканите/клетките или репродуктивните клетки да се придружават от документи с данни за виру-
сологични, серологични и микробиологични изследвания. 
РАЗРЕШЕНИЕТО Е ЕДНОКРАТНО	
...................................................................................
	
(име на изпълнителен директор на ИАТ)
	
...................................................
	
(подпис)
...........................................
(дата и час)	
(печат)
попълва се от служител на митническата администрация след осъществяване на износа
............... 20...... г.	
гр. ..........................	
...............................	
.............................
   дата на износ 	
летище	
(трите имена)	
(подпис)	
(печат)
	
(контролно-пропускателен пункт)
………………………………………………….
(дата и час на предоставяне на тъканите/клетките/репродуктивните клетки)
…………………………………………………...................................................................…………………………………………………………………
(имена на лицето, отговарящо за предаването на тъканите/клетките/репродуктивните клетки, телефон, 
факс, e-mail)