Държавен вестник, бр. 81, 2009 г., стр. 39

БРОЙ  81	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  39  
Забележка 1. Лекарят, провел прегледа или 
изследването, заверява съответната част от ме­
дицинското свидетелство, като посочва датата, 
имената и номера си, подписва се и поставя печат.
Забележка 2. За издаване на медицинското 
свидетелство, което се прилага към писменото 
уведомление (искане) по чл. 10, ал. 1, се провеждат 
прегледи и изследвания (сифилис, СПИН, хепатит 
В, туберкулоза и др.), отразяващи актуалното 
здравословно състояние на детето.
Приложение № 4
към чл. 10, ал. 4 
ДЕКЛАРАЦИЯ
от родител за даване на съгласие за пълно 
осиновяване
Преди да попълните декларацията, внимател­
но я прочетете. Подпишете я само след като се 
убедите напълно, че разбирате всичко написано 
по-долу. Вие имате право да получите всякакви 
съвети или информация, която Ви е необходима 
относно последиците от Вашето съгласие за пъл­
но осиновяване на детето. Вие нямате право на 
парично заплащане или компенсация от какъвто 
и да е род с оглед даване на съгласие за пълно 
осиновяване на детето.
I. Долуподписаният: 
.................................................................................,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН ......................, дата на раждане .................
..............., място на раждане .............................., 
притежаващ лична карта № ............................,
издадена на ................................... от .....................
.............................................., постоянен адрес: об­
ласт ..............................................., община ..............
.......................... град/село ..........................................
ул. ......................................... № .................................
.............................., настоящ адрес: област ............
................................. община ........................... град/
село ....................................... ул. ..............................
......... № ............ 
Майка (баща) на детето:.......................................
..................................................................................
.................................................................................,
 (име, презиме фамилия)
ЕГН ...................................................................., дата 
на раждане ..............................., място на раждане 
..........................................................., пол ...................
............., постоянен адрес ......................................
..................................................................................
Към настоящия момент детето се отглежда във: 
..................................................................................
..................................................................................
1. Декларирам: 
1.1. Получих от дирекция „Социално под­
помагане“, община ............................................, 
разяснения за последиците от допускането на 
пълно осиновяване на дете. 
1.2. Известно ми е, че: 
1.2.1. За да бъде осиновено при условията на 
пълно осиновяване, детето ми трябва да бъде 
вписано в регистъра на децата за пълно оси­
новяване, воден от регионалната дирекция за 
социално подпомагане по постоянния му адрес, 
съответно в регистъра на децата, които могат да 
бъдат осиновени от чужденци при условията на 
пълно осиновяване, воден от Министерството 
на правосъдието. 
1.2.2. Осиновяването се извършва единствено 
с решение на съд.
1.2.3. Мога да оттегля своето съгласие пред 
дирекция „Социално подпомагане“ писмено с 
нотариално заверен подпис до започване на 
производството по осиновяване пред съда.
1.2.4. Последиците от пълното осиновяване се 
изразяват във възникване на права и задължения 
като между роднини по произход между осино­
вения и неговите низходящи, от една страна, и 
осиновителя и неговите роднини – от друга, и в 
прекратяване на правата и задълженията между 
осиновения и неговите низходящи с роднините 
им по произход.
1.2.5. Детето ми може да бъде осиновено от 
лице или съпрузи, български или чужди граж­
дани, живеещи в страната или в чужбина.
2. Декларирам, че доброволно се съгласявам, 
без заплаха и/или насилие, за пълно осиновява­
не на детето ми, като разбирам, че с влизане в 
сила на съдебното решение за осиновяване ще 
настъпят последиците от пълно осиновяване, 
посочени в т. 1.2.4, и отношенията ми с детето 
трайно ще се прекратят.
3. Декларирам, че даденото от мен съгласие 
не е обвързано с материална облага.
Декларирам, че напълно разбирам по-горните 
изявления.
Съставена в град/село .....................................
......................
Дата:  ...............................
Подпис или знак: ................................ 
II. Декларация на свидетели, тълковник или 
преводач в случаите, в които се изисква по закон: 
..................................................................................
..................................................................................
III. Декларация на длъжностното лице от 
дирекция „Социално подпомагане“, община .....
................................................., в чието присъствие 
е дадено съгласието:  
Име: ...................................................................
Длъжност:..........................................................
Аз, долуподписаният, удостоверявам, че съм 
разяснил на лицето последиците от пълното оси­
новяване. Съгласието е дадено в мое присъствие 
в сроковете съгласно чл. 89, ал. 2 СК. 
Нотариална заверка: 
Приложение № 5
към чл. 12, ал. 6
ЗАЯВЛЕНИЕ 
от родител за оттегляне на предварително 
дадено съгласие за пълно осиновяване
Преди да попълните заявлението, внимателно 
го прочетете. Подпишете го само след като се 
убедите напълно, че разбирате всичко написано 
по-долу. Вие имате право да получите от дирекция 
„Социално подпомагане“ всякакви съвети или 
информация, която Ви е необходима относно 
последиците от оттегляне на съгласието Ви за 
пълно осиновяване на детето. Вие нямате право