Държавен вестник, бр. 106, 2014 г., стр. 94

СТР.  94	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  106
1.16. Оператор (име, подпис).
1.17. Консултант (ако има такъв – име, 
подпис).
2. Специфични реквизити на оперативен 
протокол за гинекологични операции:
2.1. Към статуса in situ:
2.1.1. асцит;
2.1.2. параметрии;
2.1.3. тазови и парааортални лимфни възли;
2.1.4 .други ретроперитонеални органи.
2.2. Макроскопско описание на оперативния 
препарат.
3. Специфични реквизити на оперативен 
протокол за цезарово сечение:
3.1. Уточняващи данни – вид цезарово се-
чение; доносеност/степен на недоносеност на 
новороденото; ако е родено мъртво дете, това 
се обозначава изрично.
3.2. Към имената на екипа се добавят име-
ната на неонатолога.
3.3. Количество, цвят и други характерис-
тики на околоплодните води.
3.4. Начин на екстракция на плода.
3.5. Инсерционно място и начин на екстрак-
ция на плацентата.
3.6. Описание на новороденото и макро-
скопско описание на плацента и околоплодни 
ципи – както при описание на раждане през 
естествените родови пътища.
Г л а в а  Х Х Х
РЕКВИЗИТИ НА ДРУГА МЕДИЦИНСКА 
ДОКУМЕНТАЦИЯ
1. Декларация за информирано съгласие 
(отказ) за подлагане на диагностично-лечебна 
дейност:
1.1. Декларацията за информирано съгласие 
(отказ):
1.1.1. отговаря на задължителни условия;
1.1.2. се съобразява с препоръки по прецен-
ка на органите за управление на лечебното 
заведение.
1.2. Задължителните условия включват:
1.2.1. използване на думи и изрази, които са:
1.2.1.1. разбираеми за пациентката;
1.2.1.2. точни от медицинска гледна точка;
1.2.2. обозначаване на лечебното заведение;
1.2.3. нанасяне на паспортни данни за па-
циентката, необходими и достатъчни за:
1.2.3.1. осъществяване на последващ контакт 
с нея или нейни близки;
1.2.3.2. целите на медицинската статистика;
1.2.4. назоваване на конкретната диагноза и 
описание на характера на заболяването;
1.2.5. медицински основания за прилагането 
на диагностично-лечебна дейност (ДЛД);
1.2.6. описание на ДЛД;
1.2.7. очакваните резултати и прогнозата;
1.2.8. рискове от липсата на ДЛД;
1.2.9. алтернативи на предлаганата ДЛД;
1.2.10. биостатистически данни;
1.2.11. описание на:
1.2.11.1. периода след ДЛД при липса на 
усложнения, включително късни последствия;
1.2.11.2. непосредствени, ранни и късни 
усложнения на ДЛД;
1.2.12. финансови страни на ДЛД;
1.2.13. формулировка на съгласие за под-
лагане на ДЛД;
1.2.14. възможност за задаване на допълни-
телни въпроси;
1.2.15. право на мотивиран отказ от ДЛД;
1.2.16. ако лечебното заведение е акредити-
рано за обучение на студенти и специализанти, 
изрично отбелязване на този факт.
1.3. Препоръките могат да включват в де-
кларацията текстове, които:
1.3.1. поясняват понятието „информирано 
съгласие“;
1.3.2. посочват имена и квалификация на 
членовете на екипа;
1.3.3. формулират съгласие за фотографи-
ране на пациентката или на видими части от 
тялото є;
1.3.4. описват съдбата на тъкани/органи 
след отстраняването им.
2. Данни, документирани в „История на 
заболяването (раждането)“ преди дехоспита-
лизация (данни „Изход“):
2.1. Общ статус с изрично обозначаване 
състоянието на:
2.1.1. коремна стена, вкл. състояние на 
оперативната рана;
2.1.2. перисталтика и дефекация;
2.1.3. микция или дренаж на урината;
2.1.4. раздвижване;
2.1.5. аксиларна температура;
2.1.6. пулс.
2.2. Гинекологичен статус.
2.3. Лабораторни изследвания:
2.3.1. хематологични изследвания;
2.3.2. хемостазеологични изследвания;
2.3.3. други (при нужда).
2.4. Други данни (при нужда).
3. Гинекологична епикриза, издавана при 
дехоспитализация на болна:
3.1. Обозначаване на лечебното заведение, 
издаващо епикризата.
3.2. Обозначаване на структурната единица, 
където е било последното местопребиваване 
на пациентката.
3.3. Паспортни данни на пациентката.
3.4. Дата (при спешни случаи – и час) на 
постъпване в лечебното заведение.
3.5. Приемна диагноза:
3.5.1. основно заболяване с код по Между-
народната класификация на болестите (МКБ); 
при злокачествени неоплазми – клиничен и/
или TNM стадий;
3.5.2. придружаващи заболявания.
3.6. Дата (при смърт, настъпила в лечебното 
заведение – и час) на изписване, превеждане 
или смърт.
3.7. Окончателна клинична диагноза:
3.7.1. основно заболяване с код по МКБ; 
при злокачествени неоплазми – клиничен и 
TNM стадий;