Държавен вестник, бр. 14, 2008 г., стр. 51

Б Р О Й  14
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  51
Срок:
% загубена работоспособност:
 над 90 %
 от 71—90 %
 от 50—70 %
IV. Условия на труд и данни от проведени предва-
рителни и периодични медицински прегледи и из-
следвания по време на работата на работещия
в .........................................................................................
(посочва се наименованието и адресът на пред-
приятието)
1. Данни за изпълняваната в предприятието
длъжност/професия, работното място и условията
на труд
1.1 . Длъжност/професия
1.2. Работно място
1.3. Условия на труд при длъжност/професия
по т. 1.1 и работно място по т. 1.2
1.3.1. Кратко описание на извършваната дей-
ност:
1.3.2. Фактори на работната среда и трудовия
процес*
1.3.2.1. Микроклимат:
1.3.2.1.1. температура;
1.3.2.1.2. относителна влажност;
1.3.2.1.3. скорост на движение на въздуха.
1.3.2.2. Осветление
1.3.2.3. Шум
1.3.2.4. Вибрации:
1.3.2.4.1. общи
1.3.2.4.2. локални
1.3.2.5. Нейонизиращи лъчения
1.3.2.6. Йонизиращи лъчения
1.3.2.7. Прах—вид
1.3.2.8. Химични агенти—вид
1.3.2.9. Биологични агенти
1.3.2.10. Работна поза
1.3.2.11. Ръчна работа с тежести
1.3.2.12. Двигателна монотонна работа
1.3.2.13. Нервно-психично напрежение
1.3.2.14. Организация на труда
1.3.2.14.1. режим на работа;
1.3.2.14.2. продължителност на работното време;
1.3.2.14.3. физиологични режими на труд и по-
чивка.
1.3.2.15. Други
*Когато са проведени лабораторни изпитвания, се
посочват номерът и датата на протоколите от изпитва-
нията, установените и граничните стойности.
2. Данни за предварителен медицински преглед
2.1. 
 Има налични данни за проведен предва-
рителен преглед
2.1.1. Данни от картата за предварителен меди-
цински преглед, издадена от .....................................
на................................................................../...........г.,
за постъпване на работа в..........................................
............................................................................................
(посочва се наименованието на предприятието)
на длъжност/професия ................................................
............................................................................................
(посочва се длъжността/професията)
Дата на провеж-
Диагноза
Заключение за
дане на предва-
годност на лекаря,
рителния меди-
провел предвари-
цински преглед
телния медицински
преглед
2.1.2. Заключение на службата по трудова ме-
дицина за пригодността на работещия да изпълня-
ва даден вид дейност въз основа на карта от задъл-
жителен предварителен медицински преглед, из-
дадена от......................................на................/..........г.
Наименование
Заключение
и адрес на
службата по
може да изпълнява посочената длъж-
трудова
ност/професия .........................................
медицина,
(посочва се длъжността/професията)
изготвила
в .................................................................
заключението,
(посочва се наименованието на
и дата на
предприятието)
изготвянето му
 може да изпълнява посочената длъж-
ност/професия .........................................
(посочва се длъжността/професията)
в .................................................................
(посочва се наименованието на
предприятието)
при следните условия ..............................
(описват се условията)
 не може да изпълнява посочената
длъжност/професия ................................
(посочва се длъжността/професията)
в .................................................................
(посочва се наименованието на пред-
приятието)
2.2.  Няма налични данни за проведен предва-
рителен медицински преглед.
3. Данни за извършените периодични медицин-
ски прегледи и изследвания на работещия на
.................................../работно място.............................:
(длъжност/професия)
(работно място)
3.1. Работещият се е явил на периодичен меди-
цински преглед и са проведени определените из-
следвания.
3.1.1. Дата на провеждане на прегледа: .............../
.......................г.
3.1.2. Наименование на лечебното заведение,
провело прегледа.
3.1.3. Вид на медицинските специалисти, извър-
шили прегледите.
3.1.4. Вид на извършените функционални и ла-
бораторни изследвания.
3.1.5. Заключение на лекаря/лекарите, провели
прегледите:
 Клинично здрав(а).............................................
 Заболявания:........................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
 Подлежи на диспансеризация
 Подлежи на болнично лечение
 Нуждае се от трудоустрояване:
временно ...................................................................
трайно ........................................................................