Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 26

СТР.  26	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
Баща ................................................................. , ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, ………на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
I. Удостоверявам следните обстоятелства:
1.  Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, съм осигурен/а за общо 
заболяване и майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регис-
трация до ................ 20.... г.
2.  Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца 
осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство. 
 На ......................... 20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж (данните се попълват, 
когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска изплащане на обез-
щетение).
3.  Код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – ...........
 (12; 13; 96)
4.  Считано от ............. 20.... г. осигуряването ми е прекъснато/прекратено – отнася се за обез-
щетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и 
чл. 54 КСО.
5.  Детето е живо – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, 
ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
6.  Детето не е дадено за осиновяване – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, 
ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53 и чл. 54 КСО.
7.  Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за обез-
щетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а и чл. 54 КСО. Не 
се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено 
дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
8.  Детето не е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се само за 
обезщетението по чл. 53 КСО.
9.  Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – от-
нася се само за обезщетението по чл. 53а КСО.
10. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, 
ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за слу-
чаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на 
чл. 26 ЗЗД.
11. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – отнася се за обезщетенията 
по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. 
Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.
12. Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството – от-
нася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а 
и чл. 54 КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при 
което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
13. Не съм лишен/а от родителски права – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, 
ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за слу-
чаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на 
чл. 26 ЗЗД.
14. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; 
чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за 
случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда 
на чл. 26 ЗЗД.
15. През периода на ................................................................................................................................
(бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 КСО/бременност и 
раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 5 КСО; раждане на дете и при оси-
новяване на дете до 5-годишна възраст по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни/раждане на 
дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 
календарни дни/осиновяване на дете от 2- до 5- годишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53а 
КСО/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца 
от деня на предаване на детето за осиновяване за остатъка до 365 дни/отглеждане на малко 
дете по чл. 53 КСО) 
не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
16. През периода на бременност и раждане продължавам да упражнявам трудова дейност като 
самоосигуряващо се лице – отнася се само за обезщетението по чл. 50а КСО.
17. През периода на отглеждане на детето продължавам да упражнявам трудова дейност като 
самоосигуряващо се лице – отнася се за обезщетението по чл. 54 КСО.
18. Не съм дал/а съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата 
по чл. 163, ал. 10, 11 или 12 КТ (баща, осиновител на дете до 2-годишна възраст, баба или 
дядо и съпруг на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД) – отнася се за 
обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5 и чл. 50, ал. 7 КСО.