Държавен вестник, бр. 89, 2017 г., стр. 27

БРОЙ  89	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  27  
 
3
3.Копие от болничния лист на наетото лице за временна неработоспособност поради бременност и 
раждане за срок 45 дни, заверено от осигурителя или копие на болничния лист и оригинал за справка от 
самоосигуряващото се лице; 
4. Медицинско удостоверение за термина на раждане (за неосигурените жени); 
5. Лична карта (за справка); 
6. ..................................................................................................................................................................... 
 
 
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов път.........................................................................................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
  
Декларатор: 1. ……………………………. 
                                            Дата………….20......г. 
 
                       2. …………………………….                                                         Гр. ................................. 
                                                                                                                                  
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………... 
                                                                          / име и фамилия, подпис/ 
  
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
 
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
  
Г-жа ................................................................................................................................... има/няма право на 
еднократна помощ при бременност за периода от ................. 20... г. до ................. 20... г. (.................. дни) в 
размер на ...................................лв. на основание чл. 5а, ал...... от Закона за семейни помощи за деца. 
 
Мотиви при отказ:................................................................................................................................................ 
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................... 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
 
 Дата ……………20… г., гр. …………………… 
                                                                                                              
 
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................  
 
Подпис: .......................................             
 
Дата ……………20… г., гр. ...................................... 
  
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
  
Заявление-декларацията се попълва лично от бременната жена, отговаряща на условията на Закона и се 
подава по настоящ адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“. 
Към заявление-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.