Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 34

СТР.  34	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
2. Правоотношението ми с ......................................................................................…............................…………....
	
 (наименование на осигурителя, адрес и ЕИК по БУЛСТАТ)
..............……………................................................................. е прекратено считано от .............................………….
	
(дд/мм/гггг) 
3. Регистрацията ми като безработен в Агенцията по заетостта е прекратена/нова считано от .......
..................................
 (дд/мм/гггг)
4. Отпусната ми е пенсия за ................................................................... считано от ..................................
 	
(посочва се видът на пенсията) 	
(дд/мм/гггг)
5. Получавам/получил съм парично обезщетение за временна неработоспособност или за бременност 
и раждане след прекратяване на осигуряването за периода от ............................. до ...................................... 
	
(дд/мм/гггг)	
(дд/мм/гггг) 
6. Договорът за кадрова военна служба на съпруга/съпругата ми е прекратен считано от ...........................
	
 (дд/мм/гггг)
7. Съпругът/съпругата ми се е завърнал/а от международна операция или мисия на ...................…….
 (дд/мм/гггг)
8. Други:..............................................................................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва настъпилото обстоятелство и се попълват 
съответните данни.
ПРИЛАГАМ като доказателства следните документи:
1........................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................
4. ......................................................................................................................................................................
ИЗВЕСТНО МИ Е, че:
1. За деклариране на неверни данни нося административнонаказателна отговорност по чл. 349 КСО 
и наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО трябва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезще­
тение заедно с дължимата лихва. 
Дата ............................... 	
Декларатор: ...........................
	
(подпис)
Гр. (с.) ........................... 
Приложение № 6 
към чл. 15, ал. 1
Вх. № ....................../20........г. 
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. ……………………………
З А Я В Л Е Н И Е
за
изплащане на парично обезщетение за безработица/дълготрайна безработица, неполучено от починало 
лице
От ………………......…………………………………………………............................................………………………………………………...........
(име, презиме, фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ.................................................................................................................................................……………..
постоянен/настоящ адрес .................................................................................................................………...............
	
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.) 
адрес за кореспонденция ....................................................................................................................................... 
	
 (град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет ................................................................................
....................................................................…………………………......................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на:
1. Наследник на ..............................................................................................................................................
 	
(име, презиме, фамилия на починалото лице) 
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................................., починал на.................................................... 
 	
(дд/мм/гггг)