Държавен вестник, бр. 67, 2014 г., стр. 14

СТР.  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
Приложение № 4  
към чл. 13, ал. 2
РЕШЕНИЕ
НА ЛЕКАРСКА КОНСУЛТАТИВНА КОМИСИЯ
№ ..................../ ...................... г. 
(от книгата за решения на ЛКК)
.....................................................................................................................................................................
(лечебно заведение – наименование и адрес)
..........................................................................................................................................................................
(вид ЛКК)
Днес, .......................... г., на заседание № .........................., ЛКК в състав:  
Председател: ....................................., специалност ................……..., УИН ............................................................
                (фамилия на лекаря)
Членове:	 1. ....................................., специалност ................……..., УИН ..............................................................
                        (фамилия на лекаря)
 	
2. ....................................., специалност ................……..., УИН ..............................................................
                   (фамилия на лекаря) 
по повод жалба вх. № ................./.............. г. от ......................................................................................................... ,
на основание чл. 112, ал. ...... от Закона за здравето
разгледа болничен лист № ..............................., издаден от ........................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
(лечебно заведение – наименование, адрес и регистрационен номер)
за ........ дни временна неработоспособност от ..................... до .....................
на .........................................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
Адрес на лицето по ЛК: .................................................................................................................................................
ЕГН/ЛНЧ: .........................................................................................................................................................................
Месторабота .......................................................................................................................................................................
(предприятие, учреждение, организация, фирма)
Адрес на работодателя .....................................................................................................................................................
(обл., общ., гр./с., ж.к., ул. №, бл., вх., ап.)
Диагноза:
................................................................................................................................................................................................. 	
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Изследвания (документи):
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Заключение на ЛКК:
Лекарската консултативна комисия .......................................... болничен лист № ...........................................................
                         (потвърждава/отменя/потвърждава частично)
.......................................................................................................................................................................................................
(брой на потвърдените частично дни временна неработоспособност и период, за който те се отнасят)*
Мотиви: .......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Забележка. *Когато ЛКК „потвърждава частично“, се вписват и броят на дните, и периодът, за който те се 
отнасят.
Решението е съставено в _______ екземпляра. 
Председател: …...........................................	
Членове:	
1. .........................
(подпис)                                                                                       (подпис)
(печат на лечебното заведение)	
	
	
2. .........................
 
                                          (подпис)