Държавен вестник, бр. 79, 2009 г., стр. 71

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  71  
E-mail _______________________________________________________________________________________
Представител:_________________________________________________________________________________
Фамилия: ____________________________________________________________________________________
Лична карта/паспорт №: __________ издадена на: __________от: ________ ЕГН: ________________________
                                                                    град/село                                   община 
област 
1.
2.
3.
            Да 
1.
            Да
2.
            Да          Непр.
3.
            Да          Непр.
4.
            Да
 Декларирам, че не съм подал друга заявка за авансово плащане по 
настоящия проект                  
Име: ___________________________ Презиме: __________________________________________________________
Банка: ___________________________________Банков клон___________________________________
Кандидатствам за авансово плащане по проект с уникален идентификационен номер на ИАРА 
..................................................................., одобрен по Договор за предоставяне на безвъзмездна финансова 
помощ № .............................
Размерът на авансовото плащане, което заявявам за плащане по този проект е ........................................ 
Лична карта №: __________ издадена на: __________от: ________ ЕГН: _____________________________________
Информация за банковата сметка на ползвателя
Телефон:__________________________________Факс:____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Име на старши / гл. експерт от РРА-РА, проверил заявката за авансово плащане                       подпис и печат
Име на младши експерт / експерт от РРА-РА, приел заявката за  авансово плащане                   подпис и печат
IBAN: _______________________ Банков код (BIC): __________________________________________
Нотариално заверено изрично пълномощно, в случай че документите не се 
подават   лично от ползвателя                 
Б. Общи документи за всички кандидати
Банкова гаранция в размер на 110 % от стойността на заявеното авансово 
плащане за срока по Договора, удължен с шест месеца.                                
A. Общи условия:
                                          
Име на ползвателя/упълномощено лице                                                                                             подпис и печат
Документ за самоличност на ползвателя или на законния представител на 
ползвателя
Документ за самоличност на лицето, което подава документите  (в случай на 
упълномощаване) 
 Адрес:_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Попълва се от упълномощено лице
Адрес:
Пълномощно №: ____________________/ дата: _____________________________________________
Местоположение на инвестицията_____________________________________________________________________
Име: ________________________ Презиме: _____________________ Фамилия:_______________________________