Държавен вестник, бр. 48, 2011 г., стр. 85

БРОЙ  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  85  
Приложение № 14
ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО
.………………….………………....................................
ОБЛАСТ ………………………..…………...................
ПУБЛИЧЕН РЕГИСТЪР 
ЗА ИЗДАДЕНИТЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ЗА ГЛАСУВАНЕ В ОПРЕДЕЛЕНО НАСЕЛЕНО МЯСТО
(по § 5, т. 1 от ДР във връзка с чл. 49, ал. 7 от Изборния кодекс)
№
Номер на
удостоверението
Дата на 
издаване на 
удостове­
рението
Име
ЕГН
Подпис на лицето или 
на пълномощник с нота­
риално заверено пълно­
мощно
Забе­
лежка
№ ................................
Подпис:
Кмет/Кметски наместник:
Печат
Регистърът е в два идентични екземпляра – по един за общинската администрация и за ОИК, и 
е изработен на индигирана двупластова хартия. Всеки екземпляр се подпечатва. 
Общинските администрации и кметствата представят на ОИК копието от регистъра за издаде­
ните удостоверения за гласуване в определено населено място не по-късно от 12 дни преди изборния ден.
В графа „№“ се отбелязва поредният номер на вписване на удостоверението в регистъра. 
В графа „Номер на удостоверението“ се вписва: 
а) в квадратчетата – номерът на секцията на избирателя по постоянен адрес;
б) под номера на секцията се вписва поредният номер на удостоверението, издадено от община­
та/района/кметството.
В графата  „Име“ се вписват последователно собственото, бащиното и фамилното име на из­
бирателя.
В графата „Забележка“ се отбелязва дали удостоверението е получено лично или чрез пълномощник.
Достъпът до личните данни в регистъра се осъществява при спазване на изискванията на Закона 
за защита на личните данни.
Приложение № 15
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО
...........……….………………....................................................
ОБЛАСТ …………………………..….…...................……......
ЗАЯВЛЕНИЕ
(по чл. 53, ал. 1 от Изборния кодекс)
от ……………………………………........................................................................……………....…………………………………,
 (собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН …......................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД № ………………….., 
изд. на ........................................... от …………………………………, настоящ адрес ……………………………………………………..,
постоянен адрес ………………………..................................................................…………………………....……..……………………
Желая да бъда вписан(а) в избирателния списък по настоящия си адрес за изборите за 
президент и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г. 
Съгласен(а) съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на избо­
рите за президент и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г.
………………. 2011 г.	
	
	
	
	
Подпис:
Исканията се правят не по-късно от 14 дни преди изборния ден пред  органите по чл. 40, ал. 1 от 
ИК по настоящия адрес на избирателя. Органът по чл. 40, ал. 1 от ИК по настоящ адрес незабавно 
уведомява общинската администрация по постоянния адрес на избирателя и  предава информация 
за подадените искания на Главна дирекция „Гражданска регистрация и административно обслужване“ 
на Министерството на регионалното развитие и благоустройството не по-късно от 12 дни преди 
изборния ден за автоматизирано включване на избирателя в избирателния списък по настоящ адрес и 
заличаването му от избирателния списък по постоянен адрес.