Държавен вестник, бр. 50, 2011 г., стр. 75

БРОЙ  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  75  
Приложение № 54
ДО
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ
ОБЩИНА ................................................................
ОБЛАСТ   ................................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ
(по чл. 126, ал. 1, т. 3 и 5 във връзка с § 1, т. 5, буква „в“ от ДР на ИК и § 10, ал. 4 от ПЗР на Изборния 
кодекс)
Подписаният/ата ............................................................................................................., ЛН ……………..,
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
кандидат за общински съветник в изборите на 23 октомври 2011 г. в община ..........................................
Декларирам:
1......................................................................................……….………..............................................................
(гражданство)
2.....................................................................................................................................................................
(адрес на пребиваване на територията на съответната община)
3. .................................................................................../…............................................................................
	
(номер на удостоверението за пребиваване и дата на регистрация, посочена в него)
4. ….............................................................................../…............................................................................
(данните от личната карта или паспорта)
5. нямам гражданство в държава извън Европейския съюз;
6. навършил/а съм 18 години;
7. не съм поставен/а под запрещение и не изтърпявам наказание лишаване от свобода; 
8. отговарям на изискванията на чл. 4, ал. 6 и § 1, т. 5, буква „в“ от ДР на „ИК;
9. не съм лишен/а от право да бъда избиран в държавата членка, на която съм гражданин. 
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията за участие 
в изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
………………. 2011 г.
Подпис:
Декларацията се представя от кандидатите за общински съветници – граждани на друга 
държава – членка на Европейския съюз, които не са български граждани.
Под съкращението „ЛН“ се разбира личен номер на гражданин на друга държава – членка на 
Европейския съюз.
Приложение № 55
ДО
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ
ОБЩИНА ...............................................................
ОБЛАСТ   ...............................................................
ДЕКЛАРАЦИЯ
(по чл. 126, ал. 1, т. 4 във връзка с чл. 122, ал. 1, 3 и 4 от Изборния кодекс )
Подписаният/ата ......................................................................................................................................,
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
кандидат за общински съветник в изборите на 23 октомври 2011 г. в община …........................................
ЕГН/ЛН …………………., постоянен адрес/настоящ адрес/адрес на пребиваване …………………………………........
Декларирам, че отговарям на условията на чл. 122, ал. 1, 3 и 4 от Изборния кодекс.
Известно ми е, че за невярно деклариране нося наказателна отговорност по чл. 313 от 
Наказателния кодекс.
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията за участие 
в изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
.................................... 2011 г.
Подпис: