Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 24

СТР.  24	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
Не се коригират: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за 
приходите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението, 
за което се отнасят данните в удостоверението, брой правоотношения/основания за осигуряване 
при осигурителя и пореден номер на удостоверението. При необходимост от корекции на посоче-
ните данни удостоверението се заличава, след което се попълва и представя ново удостоверение 
с коректни данни.
Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код „Заличаване“ и се 
попълват: ЕГН/ЛН/ЛНЧ/ Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за прихо-
дите, ЕИК/код по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението, брой 
правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя и пореден номер на удостоверението.
Раздел І. „Удостоверявам следните обстоятелства“ се попълва, когато с удостоверението се 
иска изплащане на парично обезщетение въз основа на заявление-декларация, по следния начин:
1. На лицето е разрешен отпуск по …................. от КТ със заповед № ............. от ........ 20.... г. 
(чл. 163, ал. 1; чл. 163, ал. 6; чл. 163, ал. 7; чл. 163, ал. 8; чл. 163, ал. 9; чл. 163, ал. 10; чл. 163, ал. 11; чл. 163, 
ал. 12; чл. 164, ал. 1; чл. 164, ал. 3; чл. 164а, ал. 1 и ал. 2; чл. 164б, ал. 1; чл. 164б, ал. 2; чл. 164б, ал. 4; чл. 167, 
ал. 1; чл. 167, ал. 2; чл. 167, ал. 3; чл. 167, ал. 4; чл. 167, ал. 5)
за периода от ........... 20..... г. до ............ 20..... г. (включително).
Забележка. Когато към датата, считано от която се иска изплащане на паричното обезщетение за 
бременност и раждане правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено, в т. 1 се попълват 
данни само „за периода от .....20...г. до .....20...г.“ за изплащане на обезщетение на основание чл. 52 КСО.
2. „Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено за общо заболяване и майчин-
ство – да/не, по безсрочно/срочно правоотношение до ........20...... г.“ – отбелязва се дали лицето е 
осигурено за съответния риск. Ако е отбелязано, че правоотношението е срочно, се попълва дата-
та, на която изтича срокът на договора. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено, се попълва 
и дата в т. 7 или в т. 8.
3. „Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж 
като осигурено за общо заболяване и майчинство“. 
„На ........ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж“ – ако е отбелязано, че лицето 
няма изискуемия осигурителен стаж към деня, от който е разрешен отпускът, се попълва датата, 
на която го придобива, когато тази дата е през периода на разрешения отпуск, т.е. последният ден, 
с който се придобива необходимият осигурителен стаж.
4. „Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за 
осигуреното лице“ – в две позиции се попълва кодът за „Вид осигурен“ към деня, от който е раз-
решен отпускът, попълнен в декларация образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ към Наредба 
№ Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.
Забележка. Когато към деня, от който е разрешен отпускът, осигуряването е прекратено или пре-
къснато, се попълва кодът за „Вид осигурен“ за последния по време период, през който лицето е било 
осигурено.
5. „Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя“ – в две позиции се попълва 
броят на правоотношенията или основанията, по които лицето е осигурено при един осигурител 
(същият ЕИК/код по БУЛСТАТ) към деня, от който е разрешен отпускът. 
6. „Пореден номер на удостоверение, приложение № 10“ – в две позиции се попълва поредният 
номер на удостоверението в зависимост от броя на правоотношенията/основанията за осигуряване, 
посочени в т. 6.
7. „Считано от ....... 20 ... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено“ – попълва 
се, ако правоотношението или осигуряването е прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди 
или след прекратяването. Датата, от която е прекратено правоотношението или осигуряването, е 
календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.
8. „Считано от ....... 20 ... г. осигуряването на лицето е прекъснато“ – попълва се, ако право-
отношението не е прекратено, но осигуряването е прекъснато и не е възобновено преди деня на 
настъпването на риска. Датата, от която е прекъснато осигуряването, е календарният ден, непосред-
ствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено. Осигуряването се прекъсва 
при самоотлъчка, ползване на неплатен отпуск, който не се зачита за осигурителен стаж, работа 
през определени дни в месеца, както и през периодите, които не се зачитат за осигурителен стаж, 
независимо че дейността по чл. 4 или чл. 4а, ал. 1 КСО не е прекратена. 
12. Други обстоятелства.
Забележка. Ако лицето работи при сумирано изчисляване на работното време, при работа на смени 
по часов график и при работа на дневен сменен график, за обезщетенията по чл. 50, ал. 6 КСО в т. 12 
се попълва броят на работните дни/работните часове от графика през периода на отпуска с право на 
обезщетение, а когато периодът на отпуска обхваща дни от различни календарни месеци, броят на 
работните дни/работните часове се попълва поотделно за всеки месец. Когато правоотношението/оси-
гуряването на лицето е прекратено през периода на отпуска, се попълва само броят на работните дни/
работните часове от графика до датата на прекратяването.
13. „Входящ номер и дата на представяне на заявление-декларацията на осигурителя ............/............. 
20... г.“ – попълва се входящият номер – при ляво подравняване, и датата, на която заявление-де-
кларацията е представена от лицето на осигурителя.