Държавен вестник, бр. 77, 2006 г., стр. 104

С Т Р .  104
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  77
2.
Удостоверение от осигурителя или от Терито-
риалното поделение на НОИ по регистрация на
самоосигуряващия се, че бременната жена няма
право на обезщетение за бременност и раждане
по реда на чл. 48а КСО; придобития осигурите-
лен стаж; датата на придобиване на осигури-
телното право по чл. 48а от Кодекса за социал-
но осигуряване (за случаите по чл. 5а, ал. 2
ЗСПД).
3.
Заверено от осигурителя копие на болничен лист
за временна неработоспособност, поради бремен-
ност и раждане за срок от 45 дни ( за осигурените
жени).
4.
Медицинско удостоверение за термина на раж-
дане (за неосигурените жени);
5.
Лична карта (за справка);
6.
.......................................................................................
7. 
.......................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена
по банков път ........................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка....................................... ;
Банков клон .......................... ;
Дата ....... 200.. г. 
Декларатор: 1. ................
Гр. ......................
2. ...............
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: ...
...............................................................................................
(име, подпис)
Дата ...... 200.. г.
Гр. …....................
Попълва се от длъжностно лице:
Г-жа/г-ца ............................................................................
има/няма право на еднократна помощ при бремен-
ност за периода от ........... 200... г. до ............ 200... г.
(.................. дни) в размер на ...................................лв.
на основание чл. 5а, ал...... от Закона за семейни
помощи за деца.
Мотиви при отказ: ..........................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Дата ...... 200..  г.
Име, длъжност: ..........
Гр. ......................
Подпис:  .......................  
Указания за попълване и подаване
на молба-декларация
Молба-декларация се попълва лично от бременната
жена, отговаряща на условията на закона, и се пода-
ва по постоянен адрес пред съответната дирекция
“Социално подпомагане”.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и
документите, посочени в образеца. 
Приложение № 2
към т. 2
ДО
ДИРЕКТОРА
НА  ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД    ....................
...................................
 МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на еднократна помощ
при раждане на дете
От .................................. , ЕГН......................................... ,
(име, презиме,
фамилия на майката)
Постоянен адрес: гр. (с.) ............. , община .............. ,
обл. ......................................................................................
ж. к. ........................... , бул./ул. ................ ,…№ ........... ,
бл. ......., вх. .......... , ет. ......, ап........, тел: ................
Лична карта № ....................., издадена на ..............,
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: .........................................
Осигурен .................................... ДА/НЕ
Пенсионер ................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ................. ДА/НЕ
Неосигурен ................................ ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ..................................................
2. Съпруг: .......................................... , ЕГН ................... ,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ............ , община .............. ,
обл. ..................................................................................... ,
ж. к. ..........................., бул./ул. ................…№ ........... ,
бл........., вх. ............, ет. ......., ап. ........ , тел: ............
Лична карта №, ...................... , издадена на.............. ,
от МВР гр. .........................................................................
Гражданство: .........................................
Осигурен .................................... ДА/НЕ
Пенсионер ................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ................. ДА/НЕ
Неосигурен ................................ ДА/НЕ
3.
Деца, родени от майката, които са живи в мо-
мента на раждане:  
№ Име, презиме,
ЕГН Удостоверение за Граждан-
фамилия
раждане  №/дата
ство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
4.
Детето ми не е настанено за отглеждане в специа-
лизирана институция за деца на пълна държавна
издръжка.
5.
Отглеждам детето си в страната.
6.
Детето ми има трайни увреждания над
50 % ................................................................ ДА/НЕ
7.
Известно ми е, че за неверни данни, посочени в
молба-декларацията, нося наказателна отговор-
ност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1.
Оригинално удостоверение за раждане на дете-
то, за което се иска помощта;
2.
Дубликат от удостоверение за раждане на дете-
то, за което се иска помощта (в случаите по чл. 11,
ал. 3 ППЗСПД);
3.
Копия от удостоверенията за раждане на всички
деца;
4.
Удостоверение от служба ГРАО за родените от
майката деца;
5.
Лична карта (за справка);
6.
........................................................................................
7.
........................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена
по банков път ........................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка....................................... ;
Банков клон .......................... ;
Дата ....... 200.. г. 
Декларатор: 1. ................
Гр. ......................
2. ...............