Държавен вестник, бр. 95, 2005 г., стр. 29

Б Р О Й  95
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  29
Приложение № 5
към чл. 15, ал. 1
Министерство на здравеопазването
.................................... г.
ПРОТОКОЛ №  /200...
лечебно заведение
 за предписване на лекарства по
част “Б” от приложение № 1
Днес, ........................, комисия в състав (име и фамилия, специалност):
......................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
разгледа представената от лекуващия лекар медицинска документация, включваща анамнезата и обектив-
ния статус на пациента
ЕГН
—————————————————————————————————————
Адрес (гр./с., ул. №) ................................................................................................................................................................
Въз основа на горното комисията установи, че пациентът страда от
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
(разгърната диагноза)
Хистология: ..............................................................................................................................................................................
Проведено лечение:................................................................................................................................................................
Ефект от досегашното лечение: .........................................................................................................................................
•Пълна ремисия
•Частична ремисия
•Стациониране
•Прогресия
Сегашно състояние:
Общо състояние по Zubrod / Karnofsky:
Комисията предлага по-нататъшното лечение да продължи/да започне със следните лекарства, доставяни
по Наредбата за реда за заплащане от републиканския бюджет на лечението на българските граждани за
заболявания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, за срок два месеца.
Лекарствен продукт
Лек. форма
Лек. концентрация
Брой
Протоколът е валиден до..........200... г.
Ръководител
Членове:
1.................................
на лечебното заведение
2.................................
(подпис, печат)
3.................................
Приложение № 6
към чл. 18
 Журнал
 за издадените протоколи за предписване на лекарства
Лечебно заведение ..........................................
Гр. ......................................................................
Рег. № ................................................................
Пореден №
№ на протокола
Дата на издаване
Срок на валидност
 Пациент
ЕГН
(име, фамилия)