Държавен вестник, бр. 79, 2021 г., стр. 111

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  111  
Приложение № 64-ПВР 
ДО 
ЦЕНТРАЛНАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
от инициативен комитет за издигане на независими кандидати за участие в изборите 
за президент и вицепрезидент на републиката на 14 ноември 2021 г. 
(чл. 152, т. 1, буква „а“ и чл. 153, ал. 1 във връзка с чл. 151, ал. 1, 3, 4 и 5 ИК) 
 
1. ............................................................................................., ЕГН................................, 
постоянен адрес................................................................................................................ 
2. ............................................................................................., ЕГН................................, 
постоянен адрес................................................................................................................ 
3. ............................................................................................., ЕГН................................, 
постоянен адрес................................................................................................................ 
…………………….. 
21. ............................................................................................, ЕГН................................, 
постоянен адрес................................................................................................................ 
……………………... 
 
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на независими 
кандидати за президент и вицепрезидент на републиката в изборите на 14 ноември 2021 г., 
както следва: 
..............................................................................................................., ЕГН ................................., 
(собствено, бащино и фамилно име – кандидат за президент) 
постоянен адрес: ............................................................................................................................. 
..............................................................................................................., ЕГН ................................., 
(собствено, бащино и фамилно име – кандидат за вицепрезидент) 
постоянен адрес: ............................................................................................................................. 
Представяме следните документи (чл. 153, ал. 4 ИК): 
........................................................................................................................................................... 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес, лице за контакти: 
........................................................................................................................................................... 
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията 
на инициативния комитет за участие в изборите за президент и вицепрезидент на 
републиката на 14 ноември 2021 г. 
 
Подписи: 
1. ........................................................ 
2. ........................................................ 
3. ........................................................ 
…………………….. 
21 ....................................................... 
За издигане на независими кандидати за президент и вицепрезидент на републиката се създава 
инициативен комитет от не по-малко от 21 избиратели с постоянен адрес на територията на страната. 
Всеки избирател може да участва само в един инициативен комитет. 
Членовете на инициативния комитет определят с решение лицето, което да го представлява. 
Лицето, представляващо инициативния комитет, подава в ЦИК не по-късно от 40 дни преди 
изборния ден – 04.10.2021 г., заявление за регистрация, подписано от всички членове на инициативния 
комитет. 
Към заявлението се прилагат: 
1. решение за създаване на инициативния комитет и решение за определяне на лицето, което да го 
представлява; 
2. нотариално заверени образци от подписите на лицата, участващи в инициативния комитет; 
3. декларация по образец, подписана от всеки член на инициативния комитет, че отговаря на 
изискванията по чл. 307 ИК и че няма да обработва и предоставя личните данни на включените в списъка 
за подкрепа на независимите кандидати лица за други цели, освен предвидените в Изборния кодекс; 
4. банков документ за внесен депозит по чл. 129, ал. 1 ИК; 
5. удостоверение за банкова сметка на името на лицето, представляващо инициативния комитет, 
която ще обслужва само предизборната кампания; 
6. имената и длъжностите на лицата, които ще отговарят за приходите, разходите и 
счетоводната отчетност на инициативния комитет, свързани с предизборната кампания.