Държавен вестник, бр. 1, 2012 г., стр. 38

СТР.  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  1
Заявявам желанието си министърът на здра-
веопазването по предложение на Комисията 
за лечение в чужбина да определи лечебното 
заведение в чужбина или чуждестранния меди-
цински специалист, което/който да осъществи 
посочената от мен в заявлението дейност по 
отношение на лечението ми. 
Заявител: ....................................................................
       (имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Законен представител/настойник/попечител (в 
случай, че има такъв)...............................................
........................................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Приложение № 5 
към чл. 21, ал. 1, т. 8
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител …………………………………
…………………………………………............................................
(имена, ЕГН)
Декларирам, че не ми е известно/известно ми е 
наличието на специална разплащателна/набира-
телна/дарителска сметка в полза на лечението 
ми ……………………………………………………………………………
…………………………...………………………………………………………
Сметката е открита в банка, клон, адрес …………
………………………………………………….....................................
……………………………………………………………………………………
и е със следната идентификация ………………………
……………………………………………………………………................
(номер, код и др.)
Известна ми е наказателната отговорност по 
чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс. 
Заявител: .....................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Законен представител/настойник/попечител (в 
случай, че има такъв) .............................................
........................................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Приложение № 6 
към чл. 21, ал. 1, т. 9
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител …………………………………
…………………………………………............................................
(имена, ЕГН)
Декларирам, че ще участвам във финансирането 
на лечението ми в чужбина със собствени сред-
ства в следния размер:
…………………………………………………………………………………....
Заявител: ...................................................................
.......................................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Законен представител/настойник/попечител (в 
случай, че има такъв) .............................................
.........................................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Приложение № 7 
към чл. 21, ал. 1, т. 10
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител …………………………………
…………………………………………............................................
(имена, ЕГН)
Декларирам готовността си да съдействам на МЗ 
и на лечебното заведение в страната/в чужбина 
за изразяване на необходимите информирани 
съгласия относно лечението ми.
Заявител: ...................................................................
.......................................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Законен представител/настойник/попечител (в 
случай, че има такъв) ..............................................
.......................................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Приложение № 8 
към чл. 21, ал. 1, т. 11
ИЗРИЧНО СЪГЛАСИЕ ЗА ОБРАБОТВАНЕ  
И ПРЕДОСТАВЯНЕ НА ЛИЧНИ ДАННИ
Долуподписаният заявител …………………………………
…………………………………………............................................
(имена, ЕГН)
Заявявам, че съм съгласен:
1. Моите лични данни …………………………………………
……………………………………………………………………………………
да бъдат обработвани от МЗ в качеството му 
на администратор на лични данни по Закона за 
защита на личните данни.
2. Моите лични данни ……………………………………………
…………………....................................................................
да бъдат предоставяни от МЗ на лечебни заведе-
ния в страната, в държави от Европейския съюз 
и в трети държави за нуждите на здравето ми. 
Заявител: ...................................................................
.......................................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................
Законен представител/настойник/попечител (в 
случай, че има такъв) .............................................
........................................................................................
(имена) 
Подпис: .............................
Дата: ..................................