Държавен вестник, бр. 79, 2010 г., стр. 77

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  77  
4. Лична карта (за справка); 
5. ........................................................... 
6. ........................................................... 
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път .......................................... ДА/НЕ. 
IBAN
Банка ...............................................................
Банков клон ...................................................
*Забележка.  
Дата ......... 20.. г.	
Декларатор: 1. 
Гр. ........................ 	
	
2. 
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:……........................................……………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата …………...…20 ... г.
Гр. ………………..........……
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Лицето има/няма право на еднократна парична помощ за отглеждане на.............дете/деца в размер общо на: 
	
(брой деца)  
 ......... лв. на основание чл. 6а, ал. ..... от Закона за семейни помощи за деца.  
 ......... лв. на основание чл. 8в, ал. ..... от Закона за семейни помощи за деца.  
Мотиви при отказ: ...........................................................................................................................................................  
................................................................................................................................................................................................. 
................................................................................................................................................................................................. 
.................................................................................................................................................................................................. 
Дата ……...………20 ... г.	
Име, длъжност: ......................................................
Гр. ……………......…....……	
Подпис:........................................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация  
Молба-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона, и се подава по 
постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.  
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 6 
към т. 6
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД.................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на целева помощ за ученици
От ………………………………………………………………….....................................................………….., ЕГН ……...........………………….,
	
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ………………..............…...……, община ……….........……………., обл. ………..................…………….,
ж. к. …………………………….........…………, бул./ул. …………………...…….................................…………………….............… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….
Лична карта №…………………………, издадена на …………….........………. от МВР гр. …………..................................………
Гражданство:.................................................................................................
Осигурен...........................................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .......................................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .......................................................................ДА/НЕ
Неосигурен .....................................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение..........................................ДА/НЕ
 – във ВУЗ...............................................................................ДА/НЕ
 – в колеж ..............................................................................ДА/НЕ
 – в средно учебно заведение...............................................ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето......................................................................ДА/НЕ