Държавен вестник, бр. 83, 2015 г., стр. 116

СТР.  116	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  83
4. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеждане извън семейството по реда на чл. 26 от ЗЗД; 
5. Детето/децата ми е/са записано/записани за първи път в държавно/общинско училище за обучение в 
първи клас на учебната 20.../20...година; 
6. Детето ми има установени трайни увреждания 50 и над 50 на сто, определени с експертно решение на 
ТЕЛК/НЕЛК ........................................ДА/НЕ; 
7. Детето/децата, за които се иска помощта, живеят постоянно страната – ДА/НЕ; 
8. Брутният доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца е: 
 
Месец, година 
Брутен доход ( цифром )
Брутен доход ( словом ) 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
 
  
 
 
  
 
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
Общо 
  
  
Средномесечно   
  
  
В това число доходи от: 
І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по  
Закона за данъците върху доходите на физическите лица                                        ….................................лв.; 
  
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от                                            
Кодекса за социално  осигуряване                                                                             …..............................…лв.; 
  
ІІІ. Обезщетения:                                                                                                              
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване                   .....................................лв.; 
2. обезщетения за майчинство                                                                                     ….............................…лв.; 
3. обезщетения за безработица                                                                                    …............................….лв.; 
  
ІV. Помощи /с изключение на помощите и средствата, получени по Закона за  
семейни помощи за деца (ЗСПД) и по Закона за закрила на детето /                       …..........................…...лв.; 
  
V. Стипендии /с изключение на стипендиите на учащите се  
до завършване на средно образование, но не повече от 
20-годишна възраст/                                                                                                       …...........................…..лв. 
  
9. Известно ми е, че заявление-декларацията се подава еднократно след записване на детето/децата 
ми в първи клас, но не по-късно от 15 октомври на текущата учебна година; 
 
10. Известно ми е, че ако детето/децата ми не постъпи/ят в училище, или не посещава/т редовно 
училище до завършване на първи клас 3 поредни месеца или 6 месеца в рамките на учебната 
година, освен ако това е невъзможно поради здравословното му/им състояние, ще възстановя 
получената помощ заедно със законната лихва; 
  
11. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
 
12. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1 от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето 
съгласие за обработка на личните ми данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните 
териториални поделения и предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и 
изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца.