Държавен вестник, бр. 34, 2004 г., стр. 79

Б Р О Й  34
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  79
Приложение № 1б
към чл. 27, ал. 1
ПРИМЕРНА ФОРМА
НА ПРОТОКОЛ ЗА ПРОВЕДЕН ИЗПИТ ЗА
КВАЛИФИКАЦИОННА ГРУПА
.....................................................................................................
(наименование на предприятието и поделението)
ПРОТОКОЛ № .....
Днес, ............... 200 ... г. комисия в състав:
Председател: ...........................................................................
и членове: ................................................................................
.....................................................................................................
проведе изпит/тест за проверка на знанията по прави-
лата за безопасност при работа по електрически уред-
би и мрежи на.........................................................................
(име, презиме и фамилия)
на длъжност ........................в ................................................
(цех, отдел, служба, звено)
с трудов стаж на тази длъжност .......................................
(месеци, години)
с общ трудов стаж в електрически уредби и мрежи
с напрежение до и над 1000 V ..........................................,
(месеци, години)
притежаващ......................... квал. група.
(с думи)
Дата на предходния изпит: .................... 200 ... г.
Причина за настоящия изпит: ...........................................
I. Въпроси за устен изпит:
Оценка:
1. ...................................................(издържал/неиздържал)
2. ...................................................(издържал/неиздържал)
3. ...................................................(издържал/неиздържал)
.....................................................................................................
Обща оценка: (издържал/неиздържал)
II. Изпитен лист на тест № ..................……………
Оценка на проведения тест: издържал/неиздържал.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА КОМИСИЯТА:
(вписват се само необходимите текстове)
Лицето ................................................................................
(име, презиме и фамилия)
.....................................................................................................
.....................................................................................................
—издържа изпита/теста, придобива .........................................
(с думи)
квалификационна група и се допуска до стаж/работа, като
се определя продължителност на стажа ..................... дни;
(с думи)
—не издържа изпита/теста, не притежава знания за ..............
(с думи)
квалификационна група и подлежи на нова проверка след
...................... дни по целия материал/по част от материала;
(с думи)
—повторно не издържа изпита/теста и не се допуска до стаж/
работа за заеманата длъжност;
—подлежи на преместване на друга длъжност/освобожда-
ване по непригодност.
Комисия: (подписи)
Изпитан:.......................
(подпис)
Председател: ....................
Членове:
....................
....................
....................
Приложение № 2
към чл. 22, ал. 5 и чл. 28, ал. 1
Примерни форми
Дневник за протоколи от изпит за квалификационна група и издадени удостоверения
№
Име, презиме,
Притежавана
Придобита
Издадено
Получено
по
фамилия,
квалифика-
квалификационна
удостоверение,
удостоверение,
ред
ЕГН, образование
ционна
група, номер и
номер, дата на
дата и подпис
 и длъжност на
група
дата на протокола
издаване и срок
на изпитания
изпитания
от изпита
на валидност
1
2
3
4
5
6
 Приложение № 3
към чл. 22, ал. 6
и чл. 29, ал. 1
Лице
Гръб