Държавен вестник, бр. 3, 2014 г., стр. 82

СТР.  82	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  3
агонисти и агонисти-антагонисти“ на ред 3 в 
колона 2 думите „2 mg, 4 mg, 8 mg“ се заменят 
с „0,4 mg, 2 mg, 8 mg“.
§ 10. Приложение № 2 се изменя така:
„Приложение № 2 
към чл. 4, ал. 1
      
МИНИСТЕРСТВО НА
               ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
ДО
МИНИСТЪРА НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
З А Я В Л Е Н И Е
за издаване на разрешение за осъществяване на 
програми за лечение с агонисти и агонисти-ан-
тагонисти на лица, зависими към опиоиди
от ............................................................................... ,
 (име, презиме, фамилия)
л.к. № …………………….....…….…, ЕГН ......................... ,
издадена на: …………. от: .......................................... ,
представляващ:......................................................... ,
                                    (наименование на 
                                  лечебното заведение)
ЕИК ...........................................................................
Седалище и адрес на управление: 
гр./с. ...........................................................................
ул./бул. № ................................................................. ,
телефон за контакт……………………......,
притежаващо разрешение за осъществяване на 
лечебна дейност/удостоверение за регистрация 
на лечебното заведение ..........................................
Моля на основание чл. 87, ал. 1 от Закона за 
контрол върху наркотичните вещества и пре-
курсорите да бъде издадено разрешение за осъ-
ществяване на програма за лечение с агонисти 
и агонисти-антагонисти на лица, зависими към 
опиоиди, на ...............................................................
.....................................................................................
(посочва се лечебното заведение)
Ръководител на програмата е: ..............................
.....................................................................................
(име, презиме, фамилия)
л.к. № ……………………......, ЕГН ................................. ,
издадена на: …………......... от: ...................................
Броят на лицата, включени в програмата, е ......... 
В програмата ще се използват следните лекар-
ствени продукти, съдържащи опиеви агонисти и 
агонисти-антагонисти: 
1. .................................................................................
2. .................................................................................
3. .................................................................................
Лечебното заведение осъществява своята дейност 
на адрес: 
гр./с. ................................... код ................................ ,
ул./бул. № ..................................................................
Прилагам следните документи:
1. проект на програма за лечение с опиеви 
агонисти и агонисти-антагонисти на лица, зави-
сими към опиоиди;
2. план, индикатори и процедури за оценка на 
ефективността на програмата, изготвен по образец;
3. списък на персонала, изпълняващ програма-
та, копия от документи, доказващи квалификация-
та му, копия от трудови или граждански договори 
на персонала, както и времева ангажираност;
4. инструкция за извършването на дейности-
те с лекарствени продукти, съдържащи опиеви 
агонисти и агонисти-антагонисти, и начин на 
отчитането им;
5. свидетелство за съдимост на ръководителя 
на програмата;
6. дипломи за завършено образование и за 
придобита специалност на ръководителя на 
програмата;
7. документи, удостоверяващи изискуемия стаж 
на ръководителя на програмата;
8. сертификат за преминат курс за обучение на 
ръководители на програми за лечение с опиеви 
агонисти и агонисти-антагонисти;
9. декларация по чл. 4, ал. 2;
10. ...... бр. декларации по образец съгласно 
приложение № 2а.
Подпис и печат на заявителя: ........................“
§ 11. Създава се приложение № 2а:
„Приложение № 2а 
към чл. 4, ал. 2
Декларация
във връзка с чл. 19, ал. 1 от Закона за защита 
на личните данни
Долуподписаният/ата ..............................................
                                 (трите имена)
с ЕГН ……………………………, длъжност .......................
в ..................................................................................
(наименование на лечебното заведение)
Декларирам, че съм запознат/а  със следното:
Министерството на здравеопазването е админи-
стратор на лични данни по смисъла на чл. 3 от 
Закона за защита на личните данни и е вписан в 
регистъра на администраторите на лични данни 
и водените от тях регистри с лични данни под 
идентификационен номер 5068.
Министерството на здравеопазването обработва 
лични данни на физически лица – ръководители 
и служители на лечебни заведения, във връзка 
с осъществяване на програми за лечение с аго-
нисти и агонисти-антагонисти на лица, зависими 
към опиоиди.
Информацията, предоставена на Министерството 
на здравеопазването, се изпраща на  съответната 
регионална здравна инспекция за извършване на 
проверка и на  Националния център по наркома-
нии за изразяване на становище в изпълнение на 
разпоредбите по чл. 5, ал. 1 и 3 от Наредба № 2 
от 2012 г. за условията и реда за осъществяване 
на програми за лечение с агонисти и агонисти-
антагонисти на лица, зависими към опиоиди.
Трети лица могат да получат информация само 
при условията и по реда, предвидени в норма-
тивен акт.
При отказ от предоставяне на личните данни 
Министерството на здравеопазването може да пре-
крати производството по издаване на разрешение.
Всяко физическо лице има право на достъп и 
коригиране на отнасящите се за него лични 
данни, които се обработват от Министерството 
на здравеопазването, при условията и по реда, 
предвидени в Закона за защита на личните данни.
Дата .................................. Подпис: .........................“