Държавен вестник, бр. 100, 2014 г., стр. 20

СТР.  20	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  100
Приложение № 5 
към чл. 23, ал. 1 и 2
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА НАСЕЛЕНИЕТО“
СТОЛИЧНА/РЕГИОНАЛНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА 
НА НАСЕЛЕНИЕТО“ – ....................................................
Сериен № __________________________________
АКТ № ______
за установяване на административно нарушение
Днес, _____________ 20 ____ г., подписаният _______________________________________________________________,
(име, презиме и фамилия)
на длъжност _____________________________________________ при ____________________________________________,
	
(посочва се заеманата длъжност)	
(структурно звено за ПБЗН) 
в присъствието на свидетелите: 1. _______________________________________________________________________
(трите имена по лична карта и точен адрес, посочва се какъв е свидетелят: 
_____________________________________________________________________________________ , ЕГН: ______________;
очевидец; присъствал при установяването на нарушението или при съставяне на акта)
2. _________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ , ЕГН: ______________;
съставих настоящия акт против _________________________________________________________________________
(собствено, бащино и фамилно име на нарушителя)
ЕГН: ________________________________________________________, ЕИК _____________________________________
Адрес (седалище и адрес на управление) гр./с. _________________________________________________________
№ ____ в гр. (с.) ____________________, на длъжност ________________________________________________________
 (посочва се какво работи, къде и адрес на местоработата)
затова, че: 1. На __________ 20 ___ г. в гр. (с.) ____________________ , ул. ____________________, № __________ ,
___________________________________________________________________________________________________________
(описват се нарушението и обстоятелствата, при които е извършено)
___________________________________________________________________________________________________________
2. На ____________________ 20 ___ г. в гр. (с.) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
3. На ____________________ 20 ___ г. в гр.(с.) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
с което е нарушил: По т. 1: _____________________________________________________________________________
(посочват се законовите разпоредби, които са нарушени)
По т. 2: __________________________________________________________________________________________________
По т. 3: __________________________________________________________________________________________________
От нарушението са претърпели имуществени вреди ___________________________________________________
(посочват се трите имена (наименованието) и точният 
___________________________________________________________________________________________________________
адрес на пострадалите лица или обекти и какви вреди са причинени)
___________________________________________________________________________________________________________
Иззех като доказателства _______________________________________________________________________________
(описват се иззетите писмени документи, материали и вещи и на кого се предават 
___________________________________________________________________________________________________________
за пазене)
Запознах се със съдържанието на акта и правя следните обяснения и възражения: ___________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(попълва се от нарушителя)
АКТОСЪСТАВИТЕЛ: __________________________	
НАРУШИТЕЛ: __________________________
(подпис)	
 (подпис)
СВИДЕТЕЛИ: 1. _______________________________
(подпис)	
___________________________________________
2. _______________________________	
(дата на подписване на акта от нарушителя)
(подпис)
Забележка. Отказът на нарушителя да подпише акта се установява с подпис на един свидетел:
___________________________________________________________________________________________________________
(трите имена и точния адрес на свидетеля по лична карта)
_______________________________	
___________________________________
(дата)	
(подпис)
Настоящият акт се състави в 3 еднообразни екземпляра.