Държавен вестник, бр. 56, 2019 г., стр. 22

СТР.  22	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  56
· като вътрешна препоръчана пощенска пратка;
· като вътрешна куриерска пратка;
· като международна препоръчана пощенска пратка.
Дата: ..............................	
Заявител: ......................................
	
(подпис)
ДО
КМЕТА НА
.....................................
(община/район)
З А Я В Л Е Н И Е
за издаване на удостоверение за факти и обстоятелства по териториално и селищно устройство
(Уникален идентификатор на административната услуга – 2119)
От ............................................................................................................................................................................. ,
(посочете трите имена на физическото лице или наименованието на юридическото лице)
ЕГН/ЕИК.........................................................., постоянен/настоящ адрес или адрес на управление на 
юридическото лице: гр./с. ........................................, община......................, област................................, ул. 
(ж.к.) ..................................................................., тел.: ................................, електронна поща ...........................
Юридическото лице се представлява от ..............................................................................................................
....................................................................................................................................................................................,
(трите имена на представителя/пълномощника и ЕГН)
№/дата на пълномощното .....................................................................................................................................
Заявявам желанието  си да ми бъде издадено удостоверение за:
.....................................................................................................................................................................,
в недвижим имот, представляващ УПИ/ПИ № ................., кв. № ......................., по плана на ......
................................ с административен адрес: гр. ..........................................., община .........................
...................................., област ......................................................, ул. .............................................................
................................................................................................................................................................................
(ж.к., бул., ул., сграда, №, вх., ет., ап.)
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за наследници – в случаите, когато имотът е придобит по наследство (при-
лага се само ако наследодателят не е с постоянен адрес на територията на същата община).
2. Документ за платена такса, освен ако плащането е извършено по електронен път.
 Плащането е извършено по електронен път (отбележете със знак , когато плащането е 
извършено по електронен път).
Желая издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
 Лично от звеното за административно обслужване.
 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: .....................................................................,
................................................................................................................................................................................,
като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването на акта 
за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни от оператора 
за служебни цели. Индивидуалният административен акт да бъде изпратен:
· като вътрешна препоръчана пощенска пратка;
· като вътрешна куриерска пратка;
· като международна препоръчана пощенска пратка.
 По електронен път на електронна поща ............................
Дата: ..............................	
Заявител: ......................................
	
(подпис)
ДО
КМЕТА НА
.....................................
(община/район)
З А Я В Л Е Н И Е
за отразяване на промени в разписния списък към кадастрален план
(Уникален идентификатор на административната услуга – 2120)
От ..............................................................................................................................................................................,
(посочете трите имена на физическото лице или наименованието на юридическото лице)
ЕГН/ЕИК.........................................................., постоянен/настоящ адрес или адрес на управление на